あってはならない「確実に」という作業指示 - プリウスに見るゴムホースの「組み付け基準」 という記事が興味深かった。 「適切」は難しい 「適切に」判断したり、「正しく」組み付けたりすることは、特にそれが100% に近い再現を求められた場合には、とんで…

セキュアなシステムというものは、どこかに歴史を内包している。それぞれの階層は、それぞれの時代で使われた技術で作られていて、技術は階層をまたがないようになっている 乗用車のパワーステアリングは古典的なギア機構だけれど、アシスト貴構は、それを包…

「戦力の逐次投入」という代表的な失敗パターン、問題を解決するための資源を過小に割り当てて、それでは足りない、という反応が返ってきても、なおも「足りない」資源だけを現場に送って、結果として貴重な時間を浪費してしまうあの状況というものは、作戦…

間に合っている状況に、何か新しいやりかたが導入されると、誰かが楽になる代わり、どこかにしわ寄せが行くことが多い。みんなが楽になれれば、もちろんそれが一番いいんだけれど、負担の総和を減らすのは、やっぱりなかなか難しい。 負担の総和が減らない前…

壊れたんだけれど。 今使っているAndroid 携帯が故障して、結局新品交換してもらったら、ほとんどのデータを、Google を通じて復活できた、そんなお話。 機械が立ち上がらなくなった 今使っている HT-03A でyoutube を見ていたら、いきなり固まって、ボタン…

経営が迷走した企業だとか、政府に対しては、「一貫性を持った対応が為されていない」なんて批判される。 「一貫性なくしてビジネスに勝機なし」なんて断言する、成功した経営者もいる。 こういう考えかたは間違っていると思う。 成功した人には一貫性が観測…

「改革」は常に必要で、それなりにうまく回っている職場においてもまた、 定期的に新しい技術が導入されて、現場には、「複雑さ」が付加される。 技術者の人達は、「それが入ることによって出来ること」を強調するけれど、 宣伝されたすばらしい未来は、来て…

今住んでいる地域には「持ち帰り」に対応してくれる回転寿司屋さんがあって、ときどき利用する。 この地域には、そもそも外食産業がそこぐらいしかないから、いつも忙しそうにしている。 うちには子供がいないから、お願いするのはもちろん「ワサビ入り」の…

最近読んだ診断学の教科書は、診療という行為を「カードゲーム」に例えていた。 そこに記述されていることは、たしかに正論ではあるのだけれど、全く共感出来なかった。 診療という行為を、自分はむしろ、「鬼ごっこ」だと考えているから。 追い越す感覚 普…

「航空業界のやりかたを見習いましょう」なんて考えかたが、病院では今ずいぶん話題になっている。元航空業界の人達だとか、航空から流れて、原子力の安全問題かすった人達なんかが「安全コンサルタント」自称して、いろんなところに食い込んでる。 休憩時間…

呼吸状態の悪い患者さんがいて、病棟で挿管して呼吸器につないだ。 電源も、酸素の配管も、いつもどおりにきちんと接続されているのに、呼吸器は作動しなかった。すごく焦った。 その日はたまたま、今まで使ってた呼吸器がメンテナンスに出されてる日で、病…

戦争の心理学という本の抜き書き。 本書の目的は「裁くことでも非難することでもなく、ただ理解すること」。 「パンツを汚す」兵士は珍しくない 警察官や消防士として負傷者の救出に当たっている人は、負傷者の大小便失禁が珍しくないことを知っている 戦闘…

しっかりした地盤なしで成立する建物がないように、専門家が「学」を立ち上げるためには、 専門知識が実際に役立つための舞台設定が欠かせない。 砂漠戦に強い将軍がいたとして、その人が単純に「強い」という理由だけで艦隊を率いる立場に抜擢されても、 た…

外傷の患者さん受け持って、いろんな方からJTEC、「外傷初期診療ガイドライン」読むといいよ なんて言われた。読んでみて、やっぱりなんか無理だと思った。 「現場の裁量」認めちゃいけない ガイドラインは分厚くて、「この通りにやれば大丈夫」を目指してい…

1974年のパリ上空、トルコ航空のDC-10 が墜落して、乗客346人が全員死亡した。 飛行中に貨物扉が吹き飛んで、機体が制御できなくなったらしい。 この飛行機は、貨物扉が「半ドア」のままでもロックできてしまう問題を以前から指摘されてて、 改善が勧告され…

住んでるのが田舎だから、毎朝の出勤は自家用車で、田んぼの中を縫いながら、 信号のない交差点をいくつも通る。 あぜ道だけに、道はまっすぐ。田舎の常で、あらゆる道には素敵な舗装が施されてて、 見通しのいい直線道路は、その気になれば高速道路と変わら…

研修医の頃、重篤な脳梗塞の患者さんを受け持った。上司に「どうしますか?」なんて治療の方針を尋ねたら、 「立派な寝たきり老人にして返す」という返答をいただいた。 あれからいろんな上司に「どうしますか?」を訪ねたけれど、科によって、その人の性格に…

アポロの番組を見た。 あまりにも多くの運が、あのミッション支えてるの見て感激した。 アポロ8号は、月着陸船のコンピューターが着陸寸前に故障したのに、 気合で何とかなった。 アポロ12号は、大気圏突破する時に雷に打たれて、電気系統 全部吹っ飛ばされ…

「相転移」という現象が面白い。環境を決定するパラメーターの変化は常に連続的で、 ゆっくりとしたものなのに、表面に現れてくる変化は劇的。昨日まで何も変わらなかった 日常の連続が、ある日を境に全くの別世界になるような。 技術が成熟して、同じ事をや…

ドッグフード、添加物の入っていない、安心して使えるようなものを いろいろ探しているんだけれど、なかなかいいものが見つからない。 子犬だし、そんなに量食べないからコストは度外視でいくにしても、 ドッグフードには安心に対する需要がそんなに無いから…

技術が成熟していくと、技術それ自体が生み出す富よりも、 その技術に対する間違った期待感とか、技術者の名声に対する 盲目的な信頼なんかを利用した商売のほうが、圧倒的に大きな利益を生むようになる。 ノイズがシグナルを駆逐する 「たらいまわし」なん…

集中治療室の仕事というのは、人間と機械との共同作業。 集中治療室の患者さんは、体中センサーだらけになってベッドに横になる。 患者さんは意識がなかったり、呼吸器につながれて鎮静されていたり。 体中電線だらけ、機械だらけ。診察もろくにできない。 …

ネジやビスみたいな部品から電子機器まで、メディカルグレードというのは いつも一番の高級品で、それに続くのが軍用規格。大分安くなって、汎用部品。 現代の宗教「ピュアオーディオ」業界では、医療部品がよく使われる。 昔、アンプの入力段にNECが出して…

奈良県の母体死亡事例。 どうして止血剤を使わなかったのか どうしてCT スキャンを撮らなかったのか 医療者側と、患者側、一方が｢意味がない｣と断じ、もう一方が｢絶対そんなことはない｣と信じる、 そんな断絶の考察。 魔法使いは杖を持つ 古代ケルト魔術のド…

一昔前に流行った｢ウォーリーをさがせ｣。 画面の中にウォーリーが隠れている それをできるだけ早く探す これは特徴抽出の問題。解答に至る道筋はいくつもあるし、最適化の方向も見える。 ルールをわずかに変えるだけで、この問題は解答が極端に困難になる。 …

横浜市瀬谷区の産科・婦人科・小児科病院「堀病院」（堀健一院長、病床数７７）で、助産師資格のない看護師らが妊婦に「内診」と呼ばれる助産行為をしていた疑いが強まり、神奈川県警生活経済課は２４日、保健師助産師看護師法違反の疑いで病院と院長宅など…

研修医の頃 当直帯で｢患者さんが苦しがっています｣というコールがあったときの話。 心不全なのか喘息発作なのか、目の前の患者さんはとにかく苦しがる。 聴診してもゼーゼーいう音が聞こえるだけで、診断にはつながらない。 1年目だった自分だけでは手に余っ…

料理人や大工仕事、手術や心カテに至るまで、様々な職人仕事には、 ｢正直さ｣に優れた人と、｢即興性｣に優れた人とが存在する。 菓子職人の正直さ たとえば、同じ料理人であっても、菓子職人の凄さと、出張料理人の凄さとでは 意味あいが異なるんじゃないかと…

船の中から船の動きを知るのは難しい。 動きというのは相対的なものだ。それを測定するには、 何か動かないものを見なければならない。外の景色とか。星の動きとか。 自分自身で自分のことを知るのは難しい。 自分が考え、行動していることは果たして正しい…

息子 お母さん、明日の遠足のお菓子代、300円頂戴。 母 明日は雨よ。 遠足前日。担任の先生との約束では、お菓子代は200円まで。 息子は友達と共謀していて、当日にはみんなで、少しだけ多くのお菓子代を持って行こうと 画策している。 母親は別の情報を持っ…