17時になったら上司と挿管

ずっと作っている研修医向けの本に、「喘息の患者さんを受け持ったら、その日の17時に挿管の適応を決定する」という項目を入れることにした。

気管内挿管みたいな、生き死にに直結するような手技の適応は、医学的にでなく、むしろ社会的に決定されるべきだから。

適応は社会が決める

「酸素濃度が下がったら挿管」とか、「意識状態が悪くなったら挿管」だとか、医学的に正しく記載された教科書には、こういう治療を決断するときには、まずは患者さんの状態を把握して、それから治療の適応を決めるように書かれている。

とりあえずこの年齢になるまで、どうにか大きなトラブルなく来たけれど、自分の積んできた判断をふり返って、物事を医学的に判断した記憶というのが、この数年間ほとんどない。

気管内挿管のような、生命の維持には欠かせない、その反面、それが行われる患者さん自身にもリスクが発生するような治療についての判断は、「医学的に」ではなく、むしろ積極的に、「社会的に」決定されるべきだと思う。

それはたとえば、病棟スタッフの脳裏に帰宅時間がちらつく「17時」であったり、あるいはまた、「今日は当直あけだから家でしっかり寝たい」日には挿管の閾値を下げてみることだったり。

判断をねじ曲げるもの

医療というものが、教えられることで再現が可能な「技術」である以上、ある患者さんに対して、為されるべきことがしっかり行われていれば、それは「過失」にならない。

トラブルのほとんどは判断の間違い、あとからその状況をふり返って、「やるべき事が行われていなかった」と判定された状況であって、タイミングはあまり問われない。そうした「間違った」判断のほとんどは、「医学的な」判断が、社会的な圧力でねじ曲げられることから発生する。

その日に上司が叱りとばした下級生は、患者さんの具合が悪くなっても、それを上司に伝えられなくなる
帰宅時間も迫った17時58分頃に、「患者さんがちょとだけ苦しいそうです」なんて連絡を受けた主治医は、しばしば「ちょっと」を恐ろしく過小に評価して、急変の徴候を見逃す
「これから飲み会」だとか、自分が主催する勉強会を目前に控えた状況において、患者さんの症状はしばしば「安定している」と判断されて、後を引き継いだ当直医は、しばしば急変コールで真っ青になる

どれだけ「医学的に」正しい判断を下したところで、社会的なバイアスからは逃れられない。正常値には幅があって、それはしばしば、間違った判断を補強する材料として使われてしまう。

医学的な決断、抗生剤を使うだとか、気管内挿管を行うことだとか、患者さんに必要な処置を、社会的なバイアスから自由な立場で行おうと思ったなら、「バイアスのかかりやすい状況」をあらかじめ組み込んだ、社会的な適応基準を作ったほうが、結局のところ、患者さんにとって正しい判断につながる。

軽い人ほど重く診る

トラブルから自由でいようと思ったら、だから「重い」決断、気管内挿管を行って人工呼吸器をつけることなんかは、「社会的に」決断されるべきだと思う。患者さんが苦しそうだからとか、酸素濃度が下がったから、といった理由でなく、むしろ「もうすぐ外科の上司が帰りそう」だとか、「明日は当直だから今日は寝ておきたい」だとか。挿管みたいな手技は、危険を伴うからこそ、万全の状況を作れないタイミングを避けるために、いかにも下らない、「社会的な」理由を、もっと積極的に援用すべきなんだと思う。

重たい病気の患者さんというのは、やるべきことさえ行われていれば、どれだけひどい対応を行ったところで、まずトラブルにならない。

具合の悪い患者さんというのは要するに、「医学的な正解が明らかな人」だから、主治医がどれだけひどい態度を行おうが、どれだけ適当な根拠で判断を下そうが、同じ医学知識を持った人なら、その患者さんに対して行うことは、結局変わらない。

怖いのはむしろ「正解のない人」、症状としては軽くて、そのくせ夜中とか、早朝4時に歩いて外来にやってくるような患者さんで、「医学的には」何もしないで帰すことが正解になるような人たち。

こういう人はたいてい、患者さん自身が想定している正解というものを持っていて、それから外れた対応をするとトラブルになるし、あとから実は病気が隠れていたりしたら、あとから修正が効かない。

「いいお医者さん」のこと

個人的にはだから、軽症そうに見える人ほど、「ようこそお越し下さいました大変だったでしょう」みたいな態度を心がけるようにしている。どう頑張ったって、「何しに来たの？」みたいな本音が透けちゃうのは隠しようがないから、せめて外面だけでも丁寧に見える態度を目指す。

「いいお医者さん」としてのありかたというのは、サービス精神なんかじゃなくて、むしろ保身だとか、臆病さだとか、トラブルを避けて、なるべく楽して働きたいだとか、そんな後ろ向きな努力の帰結としてたどり着くべきだと思う。

自分たちの仕事は、お客さんから「お前のこの対応はよかった」だとか、「お前のここが気にくわない」だとか、そんなフィードバックが得られる機会が極めて少ない。

医師としての振る舞いかたというのは、どうしたって独善的なものにならざるを得ないんだけれど、理念先行で「いいお医者さん」を目指してしまうと、「偽善」に「独善」が重なって、なんだか救いようがない。

トラブルを避けたいとか、訴訟から無縁に過ごしたいだとか、出発点は、人なら誰でも持っている「わかるわかる」的な価値から始めないと、その人の積んできた「独善」は、誰の役にも立たないような気がする。

本題

「2009病棟ガイド」の内容を、そんなわけで40箇所ほど改訂しました。

医学部分には大きな変化はありませんが、一部の手技について、判断の基準に追記を行っています。

書けば書くほど「出版」が遠のいていくような気もしますが、だいたい内容が固まりつつあります。「LaTeX 入稿が可能」、「爪見出しの追加が可能」で、商業出版を考えて下さる業者さんがいらっしゃいましたら、ぜひ相談させていただければ幸いです。。