プロカルシトニンの社会的有用性について

今作っているのは「症状」で分類した教科書で、患者さんはたいていの場合、何らかの「症状」を抱えて病院にやってくる。

西洋医学は「臓器」で分類されていて、医師国家試験は全ての臓器を網羅しているから、医師はあらゆる臓器を診察できることになっていて、「症状」を「臓器」へと翻訳する工程は、建前上、誰でも問題なくできることになっている。

実際にはもちろんそんなことはなくて、病院にはだから、いくつもの科があって、患者さんはしばしば、「この患者さんは少なくとも、うちの科の領分じゃありません」なんて、症状を抱えているのに、いろんな科から「うちじゃない」なんて、理不尽な返答をもらう。

検査の社会的有用性

主治医が決まらないと治療は始まらない。「うちじゃない」問題が発生するような患者さんは、たいていの場合、どの科の医師にしても、きちんと診療する自信が持てないから、そういう患者さんを診たときには、どこかの科に「押し込む」ことを考えないと、話が前に進まない。

検査には、医学的な有用さとは別に、社会的有用性というパラメーターがあって、外来で「うちじゃない」問題が発生したとき、こういう検査が活躍する。

たとえば循環器内科領域には「BNP 」という検査項目があって、これは心不全を持った患者さんで上昇する。

循環器内科以外では提出されない検査だけれど、胸が苦しいだとか、息が苦しい、という訴えをした患者さんでこれが上昇していると、その人はもう、間違えなく循環器内科の患者さんであって、担当医は言い訳できない。

BNP は、この検査を提出しなくても、診察にはそれほど困らないのだけれど、自分たちが「うちじゃない」をやるときだったり、専門施設によく分からない患者さんをお願いするときだったり、社会的な問題を解決する必要が生じたときに、この検査は大いに役立つ。

不明熱が難しい

「吐血」や「咽頭痛」みたいな、その症状を受け持つべき専門科がはっきりしている症状なら、そもそもこうした問題は発生しない。

「呼吸困難」だとか「胸痛」みたいな症状もまた、振り分けが問題になるのはせいぜい2科だから、いくつかの検査を提出すれば、「うちじゃない」問題は回避できる。

ところが「不明熱」だとか、「全身倦怠感」あたりになると、そうした症状を生じる疾患は無数にあって、たいていの場合、患者さんがどの科の門を叩いても、「うちの疾患じゃありません」なんて返事が返ってくる。

今作っている本にしても、簡単なマトリックスを使って、症状ごとに提出すべき検査の図示を試みているけれど、「熱が出た」という症状と、「だるい」という症状については、こうした図版が破綻していて、いきなり複雑になって、このままではたぶん、役に立たない。

「熱」や「だるさ」という症状を生じる疾患のうち、疾患名だけで勘定すると、だいたい半分ぐらいが感染症で、残りのさらに半分ぐらいが、膠原病だとか、血管炎だとか、リウマチ膠原病疾患。残った1/4を、悪性腫瘍だとか、内分泌疾患で分けることになる。

受け持つべき疾患が一番多いから、「不明熱」の患者さんが相談される先は、何といっても感染症科になるはずなんだけれど、感染症の教科書には、不明熱の対処に関する記載が少ない。

有名な青木先生の教科書にしても、不明熱に割かれているのはせいぜい20ページぐらい。原因の分からない患者さんに対して、感染症科ならではのやりかたで疾患名を当てるやりかた、何かこう「必殺技」的な、「裏技」的なやりかたを期待して読むと、肩すかしを喰った気分になる。

不明熱に関する記載が充実しているのは、むしろリウマチ膠原病疾患の教科書だとか、血液内科の教科書で、恐らくは「熱があるけれど分からない」患者さんの多くは、「分からないけれど細菌が原因」という状態を検査で証明できないから、白血球が高いだとか、CRP が高い、といった理由にこじつけられて、膠原病内科やら、あるいは血液内科に紹介されているのだろうと思う。

新しい検査が門を開くかもしれない

去年ぐらいから使えるようになったプロカルシトニンという検査があって、これが一般診療で普及するようになったら、あるいはこうした状況が変化するかもしれない。

この検査はCRPと同じく、炎症があると上昇するマーカーにしか過ぎないけれど、細菌感染症に特異性が高くて、膠原病だとか、ウィルスによる発熱のときには、あまり上昇しないらしい。

今はまだ、敗血症の重症度判定に使われる程度だけれど、これが一般内科外来で気軽に提出されるようになると、「分からないけれどとりあえず細菌感染症」という状況になった患者さんがたくさん生まれる。

この検査の特異度がどれぐらいあるのか分からないけれど、ある程度数字に信頼が置けるのなら、検査で「分からないけれど最近」と判定された患者さんを、感染症科は断れなくなる。

敗血症みたいな、感染症と診断された患者さんの診療に関しては、この検査が与える影響は、恐らくは微々たるものだけれど、病院内での医師社会に与える影響はもしかしたら大きくて、今まではコンサルタント的な立場だったあの人たちを、この検査で「現場」に引っ張り込むことができるようになるかもしれない。

ネットをちょっと調べた範囲では、プロカルシトニンという検査項目を、「うちじゃない」問題の解決に使ってみました、なんて報告はまだないみたいだけれど、将来的にそんな期待を込めて、今度の版から、「不明熱」の項目に、プロカルシトニンに関する記述を追加してみた。

うちの病院ではそもそもこの検査が提出できないので、使ってます、とか、あんまり使えません、とか、これを使って奴らをぎゃふんと言わせてやりました、とか、使用経験のあるかたがいらっしゃいましたら、使ってみた感覚など、教えていただければ幸いです。。