地域医療の地政学

地元の新聞に、地域医療の救急枠を、県境を越えて融通しあうようなお話が掲載されていた。

生命は最も大切なものだから、県とか市とか、自治体の境界を超えて、患者さんの収容を最優先するのだと。

勘弁してくれと思った。

うちの施設を取り巻く状況

小さな規模の病院だけれど、救急車はけっこう来る。夜間でも、下手すると一晩に6台とか8台、救急車がやってきて、もちろん外来も夜通し来る。当直は全科で一人。体勢は時代遅れだけれど、そもそも自分が最年少とか、勤務している医師も十分に時代遅れだから、それでも何とか回る。外科医も内科系疾患を診てくれるし、内科の自分が子供縫ったりする。田舎だから何とか回る、「曖昧さ」がいい方向で共有されている病院。

救急車で1時間ぐらいかかる隣の都市では、救急体制が崩壊している。

そこは人口も多くて、病院もたくさんあるし、公立のセンターもあるのだけれど、センターは専門施設だから救急を取らない。民間の病院も、救急は「出来ない」という立場を貫いてて、救急輪番制とか作れない。人口多いから、急患はたくさん発生するはずなんだけれど、救急車はたいていどこも断られて、他の市に搬送したり、うちみたいな病院まではるばるやってくる。

越境してきた患者さんを診るのは大変。

町がかわると、やっぱり医師に対する距離感とか、その町独特の文化というのは微妙に異なっていて、何となく「いつものやりかた」が通じない。なによりも、救急車使っても1時間かかるところにみんな住んでるから、見舞いに来るのも大変だし、お話ししようにも、夜遅くにしか来てくれない。見舞うほうだって大変だろうけれど、診るほうだって大変。

その都市の市長さんは、ずいぶん前から「改革派の騎手」として、時々マスコミなんかに顔を出す。赤字の自治体を立て直して、財政をいい方向に持って行ったとか、そんな話題で。なんだか国会議員デビュー狙ってるなんて噂もある。もうすぐ任期が切れる。

高速道路のこと

県内を走る自動車専用道路が、もう少しだけ整備されるという噂がある。うちの施設なんかは、この道路にすごく期待している。

道路が完成すると、救急の無い、その町の救急車は、今度は専用道路を使って、もっと大きな町へと患者さんを搬送できる。そっちでは、日赤の大きな病院が救急を担っているから、そこならたぶん、うちなんかよりは余力がある。

最近は、非常手段だったはずの越境入院が当たり前になっていて、市の境を超えて救急搬送される患者さんが増えている。うちなんかも実際問題、これ以上搬送増えたら、もう回らないところまで来ている。医師の数はこれ以上増えないし、地元の救急変らないのに、一方向的に救急搬送件数増えてくから、すごく危機感持ってる。

道路が出来て、救急車の流れが変ったところで、負担が他の病院に移るだけなんだけれど、今はもうどこの施設もいっぱいいっぱいだから、「速く道路作ってほしい」というのが、切実になってる。向こうは向こうで、全く逆のこと考えてるはず。

ところがもちろん、道路作るのにはお金が必要で、今道路のお話盛り上がってて、先行きが本当に分からない。道路は本当に完成するのか、少しだけ楽できる「いつか」は本当に来るのか、道路と病院なんて全然関係ないようでいて、けっこう気にしてる。

人道主義で「解決」しないでほしい

自治体を代表する人達が、県内県がいとわず、とにかく「連携」の話し合いをしているらしい。

もちろんなかの話なんて全く見えないけれど、話し合いするなら、やっぱりお金の話をちゃんと絡めてほしいなと思う。

夜になると病院が無くなる、件の大都市には、たぶん救急を充実させる動機がない。

住民の意見はあるのだろうけれど、市長さんは、もうすぐ任期切れていなくなってしまう。今支出を増やして「改革派」のイメージ潰すよりは、「次」につなげて、現状を維持したほうが、得られるものは大きいはず。

病院にだって怖い。「最後の砦」に相当する公立のセンターが救急始めない段階で手を挙げてしまうと、「じゃあ中心になってお願いします」なんて、責任者を名指しされてしまう。鳥インフルエンザ対策とか、どこの施設も腹案あるはずだけれど、自治体病院も、民間病院も、「あなたがリーダー」と指名されるのが怖くて、誰も「準備してます」なんて言えない。公式にはだから、対策は「何もできてない」ことになってるし、有事のリーダーを誰がやるのかとか、あんまり決まってないはず。

役所の人達も、今は責任かぶるのすごく怖がってて、判断は全て医療者側に振る。誰も得しないチキンレースだけれど、公立施設にも、民間施設にも、もう救急に対応できる医師なんてごく少数しか残ってないから、どこも「リーダー」なんて引き受けられない。

話し合いの席で「人道主義」なんて言葉を出されて、それが一人歩きするのは本当に困る。「人道」なんて思考停止ワードには、結局誰も逆らえないから、予算を出し渋る、救急体勢持たない自治体が、このまま行くと一人勝ちする。救急リソースなんて、もう圧倒的に足りてないのに、「人道」で議論が止ると、回るわけない現場は、どうしてだか「できる」ことにされて、「人道的立場に立ってがんばれ」なんて話になる。

救急を放り出した町だけ得する。あぶれた人達が隣の町に駆け込んで、そこもまた、やってられなくなって、救急体勢放り出す。もちろんそれやると、患者さんがもっとあぶれるから、次にその人達を吸収する病院は、たぶんもっとひどいことになる。

地域医療の地政学

「土台」レベルと「建物」レベル、「家具」レベル、家のこと一つ考えるのにも、議論にはこんなレイヤがあって、土台の傾いた家直すのに、家具の配置考える論理で議論しても、傾いた家は直らない。

「地域」というのは、そもそもその場所で「自給自足」を行うことが前提としてあって、そのために必要な土地とか予算、医療資源みたいなインフラは、その地域の首長として選ばれた人が、どんな形であれ、「力ずく」で調達してくる責任があって、そもそもそれがなされないと「地域」は発生しないし、地域ができて、初めて法律のお話ができて、法律が整って、ようやく「人道」のお話ができる。

医療資源の話題というのは、本来は「力ずく」レイヤで奪い合うものであって、法律とか、ましてや人道のレイヤで解決すべき問題ではないのだと思う。

小児科救急なんかは、実際「人道」重ねて完全崩壊していて、夜間県内で小児科救急が稼働してる施設なんて、あと3つぐらいしか残ってない。圧倒的に足りてないのに、来年から小児の救急無料化するから、たぶんどこの施設にも、夜中になってから人があふれるようになって、県内の小児救急はもう持たないだろう。

救急体制を維持できている「強い」側の自治体にこそ、「人道」否定して、せめて救急持ってない自治体に、お金を請求してほしいなと思う。自前で救急体勢作ったほうが、予算上より安価になるようにルール決めないと、「人道」叫んで救急投げる自治体増える一方だと思う。