公立病院民営化について

国内にいる全ての医師を国家で召し上げて、政府の人達が、地域の需要に応じて医師の配置を決めればいいんだと、今でも思ってる。毛沢東国家主席がかつて行った、「文化大革命」の時みたいに。

世の中から「開業医」という仕事はなくなって、地域の基幹病院には、医師があふれかえる。ベッドも医療費も限られてるから、外来の待ち時間は倍ぐらいになって、医師の給与は半分以下になる。

その代わり、人手が増えるから、当直明けには家に帰れるし、勤務する日はものすごく忙しいけれど、週の半分ぐらいは、もしかしたら仕事しなくても大丈夫。

国家管理と自由化と

全体主義とか大好物なんだけれど、インフラ事業を国家で管理すると、たいてい大失敗する。たとえば農業ならば、ソビエト連邦のコルホーズであったり、中国共産党の人民公社であったり。いずれも国家が旗振って、生産が激減した。

仕事をしても、それが個人の報酬に跳ね返らない、国家管理のやりかたは、現場の士気が低下する。いくら人をつぎ込んでも、効率が落ちてしまう。

コルホーズや人民公社を復活させたのは、「自由化」という処方箋。市場経済が始まって、国が自由生産を認めるようになって、生産高がそのまま農家の収入になったコルホーズの生産効率は、数年で倍以上になった。

全てを自由化して、報酬を「市場」が決定するアメリカ方式は、理論的にはすごく効率のいいやりかた。

医師はみんな頑張る。頑張るから医療の供給量が増えて、国民に安価で安全な医療を提供できる、はずだった。

アメリカの医療は今のところ、ちょっと割高で、あんまり上手に回っていない。

市場設計は難しいのだそうだ。アメリカ医療の失敗は、市場設計の失敗であって、自由化とか、市場化とか、そんな方法論それ自体の失敗ではないのだと思う。農業だったり工業製品だったり、市場化というやりかたは、いろんなものを豊かにしているのだから。

「医療を自由化すると、アメリカみたいな地獄だよ」という言いかたには、欺瞞が混じっている。アメリカ医療を論じるときは、むしろ「アメリカは医療の自由化を果したのに、なんで効率のいい市場を創れなかったのか?」という、市場の失敗を論じないといけない。

自由化というやりかたそれ自体を否定する論拠に、アメリカ医療を引き合いに出すのは、何か間違っている。

市場は本来の価値を明らかにする

アメリカ政府は、携帯電話のサービスを民営化するとき、オークションによる入札制度を採用した。企業の人達は、政府が想像もしていなかったような高値をつけて、政府に莫大な収入が発生したのだそうだ。

自由化に反対する人達は、要するに「不自由な現在」から利益を得ている人達。

自由化以前、企業の人達は、政府が用意した携帯電話の権利を不当に安く利用していて、そこから莫大な利ざやを稼いでた。市場を通じて、その権利本来の価値が明らかになって、その利益はインフラを提供していた政府に還元された。

医療を自由化しちゃいけない

自由化に反対している人達は、要するにそのへんよく分かってて、自分達が利用しているサービスが「自由に」なって、本当の価値が公開されては困るから、「アメリカみたいな医療にしちゃいけない」なんて反対論をぶち上げる。

患者さんが困るなんて言いながら、その実自分達が一番困るから。

インフラ維持のコスト

いろんな人達が乗っかっていて、実質「無償」で利用されているインフラの代表が、公立の基幹病院が提供している医療サービス。

インフラの維持にはコストがかかる。そのコストは本来、インフラから利益を得ている人たちから、市場を通じて支払ってもらわないといけない。

大赤字出してる基幹病院抱えてる地方自治体は、その「守備範囲」で開業している先生がたから、インフラ利用料として、たとえば一施設あたり年間1000万円程度の料金を徴収すればいいのだと思う。

「いざ」というときの入院先がなかったら、無床で開業している施設は回らない。

もちろん生命は大切で、今は施設間の患者移動には料金が発生しないのだけれど、無床で開業しているクリニックは、「そこに基幹病院がある」という事実を基盤にビジネスを行っていて、今はまだ、そのインフラに、いわばただ乗りしている状態。行政はたぶん、対価を求める大義を持っている。

ベッドの市場化がもたらすもの

「ベッド」の料金は、大体1000万円前後。開業した先生がたが、「もしも自分がベッド持ち要員の医師を雇ったら、年間いくらまで払ってもいいだろうか?」なんて自問したら、大体これぐらいになるはず。

たいていの大きな都市には、基幹病院に相当する施設が複数ある。それぞれの施設が「ベッド料金」を提示して、近隣の開業クリニックの人達が、たとえばフォローしている患者さん300人あたり「一床」を購入するルールで市場を創ればいいと思う。

ベッドが少ない地域なら、「ベッド料金」は高騰する。無床診療所にもベッドを作る動機が発生するだろうし、行政の収益は上がるから、基幹病院の運営はわずかでも楽になる。ベッドがたくさんある地域は、逆に多くのクリニックに、ある程度安価にベッドを販売できる。今度は患者さんの紹介率が向上したり、市場を通じてベッドを多く持っているメリットを生かせたりする。

地域ごとで違うだろうけれど、基幹病院一つの「守備範囲」には、大体40ぐらいのクリニックがあって、その人達から「ベッド料金」を徴収すれば、年間4億円程度の収益が生まれる。基幹病院の運営にはお金かかって、4億円程度のお金では状況全然変わらないけれど、それでもたぶん、お金があって困ることはないと思う。

一度開業したクリニックを移転するのには、莫大なコストがかかる。「お金払ってよ」なんて言われて、「嫌だから出ていくよ」なんて答えられるクリニックは、決して多くないはず。

対抗論理と今後

「インフラただ乗り論」に拮抗するのは、「コンテンツただ乗り論」。

回線を提供している電話会社が、「インフラにただ乗りしている」なんて、帯域独占してた業者の人からお金を徴収しようとしたとき、業者は逆に、「自分達がいいコンテンツを提供したからこそ、回線の需要が増して、電話会社に利益が入ったはずだ」なんて、「電話会社はコンテンツにただ乗りしている」なんて切り返した。

患者を「生む」のは誰なのか。地域医療を本当の意味で支えてるのは誰なのか。

このへんの議論は、たぶん今まであまりされていなくて、「コンテンツただ乗り論」を唱える開業医の人達と、今までクリアでなかった部分を明るくしていく議論を行えたら、きっとすごく楽しい。

宮崎県の東国原知事あたりが、「タレント知事のサプライズ」みたいな形で議会に提案するのが最善手かもしれない。

タレント知事の人達は、存在それ自体がメディアであって、立場じゃなくて人間それ自体に支持基盤を持っているから、こんな理屈の「面白さ」とは相性がいい。

「明日からお金とろうよ」なんて無茶な提案も、「そのまんま東だから」でそのまんま通じそうだし、なによりも「知事がこう言った」なんてニュースは、間違いなくメディアが取り上げる。医師会はもちろん反発するだろうけれど、もしも対応が後手に回れば、きっと議論が盛り上がる。

医療を「よく」するという言葉には欺瞞があって、「よさ」というのは視点と方向とを持ったパラメーターだから、何かを「よく」すれば、必ず誰かが割りを喰う。

「面白さ」は、方向性を持たない概念。「市場化」は、医療を「よく」する保証はないけれど、地域医療はきっと、間違いなく「面白く」なる。