医療のない都市のこと

隣接する市の救急体制が完全に吹き飛んだ。

10 万人以上住んでるところなのに、夜になるともう、どの施設も救急取らない。

そこにはたしかに救急輪番制もあって、「救急指定」うたってる病院はいくつかあるけれど、実質機能していない。専門家がいないだとか、能力的に受けられないだとか。

夜中に厄介な人が病気になると、その市ではみんな白旗揚げて、救急車は1時間ぐらいかけて、うちであったりもっと大きな病院であったり、どこか別の街まで救急車を走らせる。

こんな状態は、せめて議会で問題にはなってるんだろうけれど、書類上はたぶん、その市の救急体制は「足りてる」ことにされていて、行政は、今以上の行動をおこせないはず。お金かかるから。

「だろう」が全てを悪くする

必要な能力を定義しないで、状況を定量的に評価しない、「あるだろう」、いざとなったら「できるだろう」で思考停止する構図は、なんだか昔の日本軍に似てる。

旧軍では、部下は「忘れました」以外の発言は許されなかったらしい。

上司が判断を間違える。伝えるべき言葉を伝え忘れる。これはもちろん、明らかに上司の責任なのに、上司の不実は、すべて部下の「忘れました」という謝罪に帰着させられた。「聞いていません」は許されなかったらしい。

前線では、武器も兵士も足りなくて、それでも現場は、上層部に状況を伝え「忘れる」ことを余儀なくされて、現場の装備は足りてることになって、その戦争は勝てることになった。

最高意志決定の段階では、現実なるものはしばしば存在しない。戦争に負けている時は特に。戦力は「足りてる」こと、戦争は「勝てる」ことにされて、事態はどんどん悪くなる。

現場から遠い場所ではたぶん、楽観主義が現実に取ってかわる。それは行政の人達も、あるいは「頑張ってください」なんて、安全地帯から応援を、ついでにめんどくさい患者さん投げてよこす開業医の人達も。

インフラにただ乗りして、そこから利権を得ている人達。足下はもう崩れかかってるのに、それを見ようとしない人達。彼らにこそ、現場の状況届けないといけない。

能力定義と救急の市場化

問題は要するに「できるだろう」で流されてしまう、今の救急体制。救急外来を回す能力を、現場レベルで定義してないから、上の人達に「だろう」で流されて、現場はいいように振り回される。

やっぱり必要なのはマニュアル化。

救急業務をマニュアル化できれば、そのマニュアルを回すのに必要な人数であったり、必要な設備や病棟体制が決まる。「根性」とか入る余地ないから、できないものはできない。

必要な設備と人数が決まったならば、今度はその施設が持つ設備から、そこで一晩に診察可能な「患者処理能力」を定量できる。

能力を定量できれば、そこに市場が発生する。

少なくとも日本では、医療の能力を欠いた状態で、「都市」は存在し得ない。その都市が持つ能力が、都市の人口に足りていないのなら、それは行政の責任として、政治問題になる。「現場は頑張ってくれるはず」なんて逃げはうてない。

自前で医療機能を持てない都市は、本来「市」の名前を返上して、能力を持った都市と合併するか、どこかから救急能力を調達して来ないといけない。

施設ごとの処理能力を定量して、都市ごとに持っている「救急取引枠」を市場化して、お互いにそれを販売しあえばいいのだと思う。

救急能力が市場化されれば、たとえば大企業の誘致に成功して、多額の税収を得られることと、医師をたくさん確保して、救急施設を潰さずに回せていることとは、両方とも「数字」として行政の業績として、評価される。「救急取引枠」がいくらで販売可能なのかは分からないけれど、行政側には、今まで以上に医師確保の動機が発生するはず。

ベッドなき医療は存在し得るのか ?

電話が極めて高価だった時代、「便りがないのは元気な証拠」をお互い徹底することで、電話代を支払わないで、お互いが元気なことを知る人達が多かったのだそうだ。

彼らはたしかに電話線を使っていなかったけれど、「電話というインフラ」それ自体を、やはり暗黙のうちに利用していたのだと思う。電話線にはもちろん、「私は元気」という情報は流れなかったけれど、電話線がそこにあるという事実それ自体が、「便りがないから元気なんだろう」という推測の、確実性を担保していた。

インフラというものは、だから「ある」ということから恩恵を受ける人も、たとえそれを利用しなくても、コストを負担する義務が発生する。

開業してる人達にも、自分達「受ける側」の能力を購入してほしいなと思う。

助産院も、開業している先生がたもそうだけれど、あの人達は、「後方に受け入れ可能な病院がある」という事実をインフラとして利用していて、そこから自らの施設に安心感を付与している。

ベッドを持たないクリニックにだって、もちろん一定の確率で、入院が必要な、具合の悪い患者さんが発生する。ベッドを持たない先生がたも、助産師の人達も、だから本来、「緊急対応能力」を自前で備える必要があって、それを「持たない」と公言したクリニックには、お客さんなんて集まらない。

医療の能力を持たない都市が存在しないように、緊急対処の能力を持たないクリニックというものもまた、本来は存在し得ない。

「能力の市場化」を行えば、開業医の先生がたは、「救急の現場をもっと評価せよ」なんて行政に大声出すよりも、もっとずっと効果的に、現場にお金を落とせるはず。それこそ、自分達が必要とする、あるいは、「評価」した能力に応じて。

労働の割りに対価が少ない、公立施設の救急回してる先生がたも、市場を通じた評価が得られるならば、状況はずいぶん変わる。公立施設が擁する医療資源は、莫大な市場価値をもつはずだから。

「声」届けることなんかよりも、よっぽど効果高いと思うんだけれど。