将器というもの

身内に医師がいる患者さんを診察するときは、そうでない人以上に気を使う。

実際のところ、頭フル回転させてまじめにやろうが、反射神経だけでいい加減にやろうが、患者さんの予後はほとんど変わらない、はず。たぶん。

治る人は誰が見たって治るし、そうでない人は、やはり誰が見ても治らない。

ネットワーク時代。仮に主治医の能力が不足していても、少なくとも「自分には能力が不足している」と感覚できるだけの頭が主治医にあれば、どんな医師に当たっても、たぶん同じような治療が受けられる。

身内に医師がいる人と、そうでない人。外から見ればもちろん、受けられるサービスは全く変わらないはずなんだけれど、診る側の気分は、それでも大分異なっている。

「お任せします」と「良きに計らえ」の違い

異なるのはたぶんこの一点、身内に医療従事者がいる患者さんは、治療の方針を「主治医の良きに計らえ」と言い切ってしまって大丈夫、ということ。

「お任せします」と「良きに計らえ」。どちらも要するに、決定権を主治医にゆだねるという意味あいでは一緒。何というか、頑張る範囲が微妙に異なる。

無数にある選択肢の中から、最善解を探す。探すためには探索範囲を設定する必要があって、範囲の広さがすなわち「頑張り」。

「お任せします」が指定する探索範囲は、あくまでも商売の範囲。重症度に応じて、あるいは対価に応じた範囲で頭を使って、解答を探す。「良きに計らえ」の探索範囲は、主治医の能力とか、プライドなんかが決める。

結局のところは保険診療だから、どちらにしてもできることは同じ。同じだけれど、かかってくるものが主治医個人にとっては大きいものだから、医療従事者の身内を診るのはとても疲れる。できることは一緒でも、疲れた分頑張ってる。

頑張りが数字に現れるとき

医療の制度はそれなりに良く出来ていて、病名が決まって入院したあとは、「頑張り」の有無は隠蔽されて、同じ対価を支払えば、誰もが等しいサービスを受けられる。

「頑張り」で差が出てくるのは、病名が付く以前の部分。病名がつかない限り、その人はまだ「患者さん」ではないわけだから、病院の守備範囲外。どこまでを自分の守備範囲と定めて、どこから先を無理と判断するのか。そのあたりにこそ、頑張りの差が現れてくる。

医師一人、たとえば産婦人科医ならば、頑張れば年間300人のお産が取れるし、毎日100人外来をこなしている内科医だってたくさんいる。

安全確保に自信が持てなくなる。自分の能力を見切る。要因はいろいろだけれど、こんな人たちが頑張れなくなると、お産可能数は100人以下落ち込むし、内科外来は閉じられてしまう。

医師の数は増えている。日本中の救急医が奮起すれば、まだまだ救急外来は戦えるし、全国の産科医が、明日からいっせいに「300人体制」で頑張れば、それだけで僻地の産科問題は解決する。たぶん。

「良きに計らえ」を担保するもの

やれることは一緒であっても、身内に医師がいる患者さんに対しては、基本的に主治医は頑張る。

この「頑張り」の原動力になっているのは要するに、相手医師の「君には無理そうだから、あとは自分の施設で診ます」という一言が怖いから。

「君が無理だというなら、あとは僕が全部やるけれど、それでいい?」

研修医の頃、上司から言われて一番きつかったのがこんな一言。たぶん全国区。それどころかたぶん、徒弟制文化を引っ張る技術屋界隈では、恐らくどの分野であっても一緒。

みんなすごい上司にあこがれて、そんな人達から「失望」を引っ張りたくなくて、自分の限界まで、あるいはその限界を越えて頑張って、少しづつ成長する。

「同業者の失望」というのは、きっと全ての技術者が背負う原罪。

だからこんな人を目の前にすれば頑張るし、たとえ「身内の医師」が研修医であったとしても、その人と対峙するときは、いつも講座の教授と面談するときみたいな気分で、緊張して臨む。

医師が同業者を診るときのルールはけっこう厳密で、「良きに計らえ」で100% 相手に決定を委ねるか、最初から全て自分で診るか、基本どちらか。

同業者の身内に対しては臣下のごとくにへりくだる義務があって、その代わり、相手はこちらの方針に口を挟んじゃいけない。もしも方針に意義があるときは、そのときは一言「あとは、うちの施設で診ます」とだけ告げる。

「うちで診ます」と言われた主治医は、自らの実力不足にうなだれて、患者家族はふがいない主治医に嘆息しながら、自分の病院へ患者を引き取る。

このルール無しに、主治医の方針に意義を挟むことは許されないし、これがあるからこそ、同業者同士は「よきに計らえ」の紳士協定を今でも守る。

相手が大学教授だろうが開業の先生だろうが研修医だろうが、その人が医師である限り、みんなこんなルールで行動しているはず。

「将器」というもの

福島県では、「今後は救急車を絶対断らない」という決定を下したのだそうだ。

うちの施設は、今すでにそうなっている。昔研修していた某病院も、そのあと飛ばされた某病院も、どこも同じルール。絶対断らない。今に始まったことじゃない。

「絶対…」をやっていて、それがちゃんと守られている病院に共通するのはたぶん同じこと。

それは医師の人数であったり、病院が持つ設備の規模なんかではなくて、 「できないのなら、俺が全部やるよ」が病院長の口癖になっていること。

「絶対断らない」ルールを続けている施設の病院長は、たいてい無茶苦茶な人で、いつも一番働いているのに、いつまでたっても疲れない。その患者さんが専門外だろうが、院長の手先が少々怪しかろうが、「断らない」と決めたら手を動かすし、自分なんかが「診れません」なんて泣きを入れると、院長のほうがもっと専門外なのに「じゃあ俺が見るよ」なんて。それは危ないから、結局自分が診るんだけれど。

カリスマ性とか、宗教的情熱とか、マスコミ受けするそんな要素については良く分からない。いろんな印象の人がいるし、中の人として働いている分には、たぶんそんなのはあまり関係ない。

プログラマーの手だけではなく心まで動かせるのは、プログラマーでしかないそうだ。どの業界もきっと、このあたり共通なんだろうなと思う。

病棟いっぱいだろうが、専門とはかけ離れていようが、治療が必要な患者さんが現れたときに、自らのリスクで「やれないなら俺がやるよ」と手を動かせること。

「将器」というものを医師に求めるとすれば、たぶんこの一点に尽きるのだろうし、福島県で「断らない」という決定を下した先生方に将器が備わっているならば、きっと「断らない」ルールは上手くいく。みんな頑張るはずだから。

失敗したなら、それは要するに、そういうことなんだと思う。