シンガポールの夢の医療制度
破綻寸前のわりにはまだまだ無駄が多いのが日本の医療。
- 朝の4時に風邪薬をもらいに来る人
- 湿布だけもらいに来る生活保護の老人
- 訴訟回避のためだけに行われる、山のような検査
- 主に世間体とか、年金確保のために生かされる、ほとんど意識の無い痴呆老人
どこまでが必要な医療で、どこまでが「無駄」なのか。倫理とか、政治とか、 いろんな立場で線引きのラインは違ってくるけれど、みんな他人事。
日本では、空気と水と医療はタダ同然。
社会保険は「みんな」のお金だから、「どう使うべきか」の議論は盛んになっても、 「どう制限するべきか」の議論というのは、あんまり盛り上がらない。
シンガポールの医療制度
経済学的に「もっとも成功している」と評価されているのが、シンガポールの医療制度。
日本の医療は健康保険という大きな資金のプールがあって、国民の医療費はその中から 補助を受けるけれど、シンガポールはそれが個人単位。
シンガポールでは、収入を持つ国民は、 全員CPF（中央年金基金）という、医療のための強制的貯蓄制度 に加入する義務がある。積立金は毎月の給与から個人負担20%、会社負担16%の割合で 天引きされて、政府がそのお金を管理する。
法律では、55歳までに貯蓄しなくてはいけない額というのが決まっている。 収入が少なくて、この金額を貯蓄しきれなかった人については、 政府から補助が出て、経済格差を埋める。
医療は、基本的には自由診療。高価な私立病院から、政府の安い病院まで様々。
国民が病気になって、どこかの医療機関にかかることになったときは、 自分の財布からお金を出すのか、CPF から医療費を払うことにするのかを選択できる。
CPF に積み立てられたお金は、健康保険と年金との両方に使われる。
医療費を使いこんだ人は年金が少なくなり、逆に医療費を使わない人は 年金を多く支給してもらったり、余分な貯金を親族の医療費として引き出すこともできる。
どんな医療を受けたいのか。厳密な検査をしてほしいのか、それとも最低限の検査で、 とりあえず治ればいいのかを選択するのは患者さん自身。日本とちがって、 「できるだけのことをやってください」をやろうと思ったら、自分の貯金をそれだけ 多く食いつぶさないといけない。
糖尿病の患者さんが節制したり、肺の悪い患者さんが禁煙を続けたりといった行為にも、 健康のためだけではなくて、経済的な動機が発生する。
問題点は残っているものの、20年近く続いていて、けっこう上手くいっているらしい。
日本の医療保険というのは、集めた保険料を「みんなのお金」としてプールするから、 「共有地の悲劇」に陥りやすい。
シンガポールの制度は、「共有地」として使われる土地をとりあえず一人一人に切り分けて、 「この中で好きなようにやってください」と、国民に選択と思考を迫る。
肺高血圧症の人とか、天文学的にコストのかかる(県の医療予算が傾くぐらい) 人の医療については別立ての健康保険制度があるみたいだけれど、 よっぽど不幸な例以外は、上手く行きそうな気がする。
日本でこれができるのか?
この制度になると、医療の方針は変わる。
- 医療費には強制的に上限が発生するから、国民総医療費は確実に安くなる
- 今まで「弱者である利権」を持っていた人は明らかに損をする
- 医療は「安い値段でやりくりする」病院と、「値段は張るけれど何でもやる」病院とに二極化する
- 医療を受けることによる自己負担が嫌でも意識されるようになり、病院受診の敷居は上がる
セカンドオピニオンとか、「ガン難民」としてよりよい医療を求める人達とか、 「よい」に比例してコストが増大する現実を突きつけられると、相当不機嫌になりそう。 個人的には、「高度な」医療は不得手だけれど、「やりくり」は得意だから、 こんな制度になってくれると、それなりにありがたかったりする。
日本は多数決。
シンガポールみたいな「自己責任ルール」を本気で導入しようと思ったならば戦略が要る。 このルールで得をする人、普段からあんまり病院にかからない、健康な若い人達と、 「命だけは平等」ルールの恩恵を受けてきた人。両者を対立させる、 そんな方法を考えないといけない。
具体案
今の政府が選挙で勝ちつづけながら、医療費を全体に縮小しつつ、「自己責任ルール」を 日本に導入する、そんなやりかた。
前提条件は2つ。
- 自分よりも無様な境遇の奴がいれば、人間はたいていの悲惨な状況を受け入れる
- 対立しあう2つの勢力は、お互いに「横」を見ることはできても、「上」を見ることはできない
「横」で対立するグループは3つ。老齢者と、団塊世代と、若い人。 「上」にいるのは企業と政府、あと病院。
老齢者は今までどおりの保険制度を続けてもらう。変化が激しすぎるし、 どうせあと10年ぐらいで世代交代だし。 たぶん、選挙にもそんなに影響は無いはず。
団塊世代の人達は、自分達が今まで払ってきた年金額と健康保険額に、 政府が決めた一定の補助金を合計したお金で、残り何十年かの医療費と年金とを捻出してもらう。
たぶん、本来受け取るはずだった年金額より少なめになってしまうけれど、 そのあたりは補助金の額を調整して、落としどころを探る。自分達より若い人よりは、 それでもましな暮らしはできるだろうし。
ある程度貯蓄のある人であれば、 あるいは今現在病気になっていない人であれば、生涯つかえるお金は、むしろわずかに増える。 今病気になっている人は地獄をみるだろうけれど、その数は相対的に少ないはずだから、 選挙には影響ないはず。
若い人達は、これから払う年金と、健康保険料との合計額を積立金に回して、 これからの医療費と 年金とを捻出する。
次の世代を当てにできないから、年金額は今よりもっと減ってしまうし、 病気になったらさらに苦しくはなるけれど、 そこは「苦労して働いた若者の稼ぎが、楽してきた団塊世代においしく食べられる」 というアングルを強調することで対立を煽って、未来から視線をそらしてもらう。
「若者世代の年金は団塊世代から取り戻せたんだから、自分達の年金も自分達の力で」と 声をかければ、政府の支持率はそんなに落ちないんじゃないだろうか?
大切なのは、対立を煽ること。
ありえない設定の人もいるけれど、いなくても「作る」ことなんか、今の時代いくらだってできる。
世代ごとの対立。弱者と勤労者との対立。不摂生な人と、まじめな人との対立。
そんな対立の構図をNHKでたくさん報道して、問題の本質から目をそらしてもらうように努力する。
「上」は何ができるようになるのか
年金と健康保険を一括にしたお金は政府の手元に残る。 全部ごっちゃになってしまうから、官僚の今までの失敗もチャラ。
積み立てたお金は、国債のように自由に運用できる。市場にお金が回るから、企業は喜ぶ。 運用が破綻したところで、インフレ導入しちゃえば、損失埋められるし。
社会保障のレベルが全体に下がるから、企業の健康保険負担も減らせるかもしれない。
- 官僚の人達の顔を立てて
- 経団連に入るような人達の懐を潤して
- その他の人達はお互いにいがみ合って、問題の本質が見えないようにして
- 社会保証のレベルを全体に下げて、寿命を少しだけ短く設定する
荒唐無稽な案だけれど、「ドイツの二の舞にはならない、絶対に破綻なんかしないと」 あれだけ明言していた介護保険のタネ銭だって、厚生労働省の人たちが 5年で溶かしちゃって、もう国庫は空っぽ。
「シンガポールルール」というのは夢なんだか悪夢なんだかよく分からないけれど、 今後はどうやったって悪い方向にしか行かないのは確実。
今のうちに何か対策、考えておいたほうがいいと思う。
