病状説明のやりかた

夜間によく来るめまい発作の患者さんで、プラセボに依存している人がいる。

気分が悪い、動けないといいながら、スタスタ歩いて外来に来る。生理食塩水を筋注すると、症状はすぐにおさまる。時々、眼振を伴った本当のめまい発作をおこすことがあって、そういうときには治療の手段を変える必要があるのだけれど、本人は｢筋注してほしい｣の一点張り。他の治療薬とか、内服薬などを勧めても、｢それは効かないから嫌だ｣と拒絶。

生食注射したって、治るわけないのに。

この患者さんの本当の訴えは、｢めまいを治してほしい｣ではなくて、寂しいとか、話を聞いてほしいとか、たぶんそういうもの。

ところが、病院には、薬だけは売るほどあっても、時間は全然ないから、症状にかこつけて治療を開始してしまう。本人にはもともと症状なんてないし、｢本当の訴え｣は解決されていないから、体よく｢治された｣ところで、すぐまた救急外来にやってくる。

治療には、実務的側面と、祭事的側面との両方の要素があるけれど、両者に乖離ができてしまうと、こんなことになる。

この人は、注射の効果は信じていても、医者のことは基本的に信じていない。あるいは、今までの経過から、信じられない。

だから、本当に病気になったところで、もはやそれを治せる人は病院にはいない。

見たいものしか見たくない

患者の権利団体の人なんかは、夜中でも医者が1時間ぐらい暖かく話を聞いてくれれば、そもそもこんな状態にならないと批判するかもしれない。

研修医時代、有名な患者の権利団体の代表の方が、講演に来たことがある。

関西の方の団体だったけれど、当院の病棟や、救急外来、医療の取り組み方なんかを視察して、そのあとで、スタッフを集めて講演をした。

批判された。

この病院は暗くて汚い。みんな白衣を着ていて、意味もなく尊大に見える。寝ている患者さんが多くて、みんな暗い顔をしている。患者は、もっと暖かい雰囲気の病院を求めている。努力をして、みんなが明るい闘病生活を送れるようにしてほしい。

この団体がいろんな病院を視察した中で、理想的な医療を体現していた施設というのは、こんな工夫をしていたそうだ。

その病院では、誰も白衣を着ない。スタッフはみんなジャージで、職種に関係なく同じ格好をしている
まるで体育館のような広い部屋で、何人ものスタッフが、患者さんを囲んでミーティングを行っている
リハビリテーションに熱心に取り組んでいるので、寝たきりの老人なんかいない
合併症が少ないから、点滴をしている患者なんかいなくて、みんなよくなって退院する

｢それは、リハビリテーションの専門病院じゃないですか?｣と誰かが突っ込んだら、やっぱりそうだった。

スタッフがみんなジャージなのは、理学療法士の人がほとんどだから。体育館のような広い部屋で… というのも、リハビリのための病院なんだから、みんながリハ室に行くのはあたりまえ。

みんな元気になって退院するのも、リハビリ病院というのは、そもそもよくなる人しか取ってくれないし、状態が悪くなった人は一般病院で引き取るから、悪い人がいないのもあたりまえ。

みんな、汚い物なんか見たくもないし、自分がそうなりたいとは思わない。

リハビリテーション専門病院というところには、たしかに｢汚い｣人は一人もいないから、そこはたしかに理想の病院だった。

見たくないものが見えない人と、見たくないものを何とかしなきゃならない医者。
見えないものを診てほしい患者と、それを分かってて見えないふりしている医者。

相互理解は、難しい。

あなたは絶対悪くない

治療者がまずやるのは、｢自分が悪い｣モデル、あるいは｢その病名は汚い病気｣モデルを否定することだ。

これを放置すると治療がうまく行かなくなる。

タバコをすったから肺がんになった
自分がダメだからこんな病気になった

病気というのは理不尽なものだから、みんなどうにか理由をつけようとする。

最初に責めるのは自分。

自分を罰するモデルを作ったり、自分がその病名であることを否定しようとして、全然違う症状を訴えてみたり。

これを否定しないと治療が始まらないのだけれど、ところが、このモデルを否定すると、今度はその思いの行き場が治療者の方に向かってくるから大変。

患者の思いを受け止めるのが治療者の度量だったけれど、訴訟社会の昨今、気合だけでは受け止めきれない。

みんな医者がわるい

思いは何かに依り憑いて具現化する。

｢みんな公務員が悪い｣とか、｢やっぱり教師が犯人か｣とか。

自分の理解できない、あるいは受け入れたくない｢何か｣を受け入れなくてはいけない人は、その存在の｢依代（よりしろ）｣になるものをさがして、その｢何か｣を実体化して、責任をそいつに押し付ける。

最初は｢自分｣。病気になったのは、自分が悪いから
否定されたら、今度は｢医者のせい｣。それで、少しだけ安心できる
その段階をジャンプできれば、相互理解の道が開ける

余計な思いは、実体化なんてしないで「理解」して、分解してしまうのが一番正しい。

ところが、病気になったとき、｢そこで何がおきているのか｣を説明することは容易でも、｢どうしてそうなるのか?｣あるいは、｢どうして私なのか?｣を説明するのはとても難しい。

専門分化と、インフォームドコンセントの時代。病気の説明はますます煩雑になり、その理解は困難になっている。

よいアナロジー

あなたの胃の中に｢いぼ｣のようなできものができていて、放置すると体のあちこちに転移する可能性があります
癌という怪力乱神が、あなたを殺そうと画策しています

医学的により正しいのは前者。

ならば、｢説明として正しい｣のはどちらだろうか?

病状説明とは、医者と患者との間にバーチャルな共同体を作ることだ。

共同体を作るためには、お互いの病気のイメージや、会話の中の単語の文脈、行間の意味のようなものをそろえて、当事者同士で共有しなくてはならない。

早期胃がんの患者と、医者。

初対面の相手同士、｢胃の中のいぼ｣という言葉の意味は、たぶん全くかけ離れて理解される。

｢癌という悪者｣という言葉は、医学用語としては今一つだけれど、医者から見ても、患者から見ても、なんだか悪そうというイメージは共有しやすい。

たとえ話には、｢距離｣という概念がある。

医者と患者、お互いの最短距離を結ぶ｢近いアナロジー｣というのは、お互いに正確で鮮明なイメージを喚起する反面、医者は病気の悪い面、患者はよい面しか見られない危険がある
病気と全く関係ない言葉を使った、｢遠いアナロジー｣というのは、イメージの喚起力はあいまいで、ぼやけているけれど、医者からも患者からも遠い風景だから、イメージを共有しやすい。

説明は、遠いアナロジーから初めて、だんだんとお互いの距離に近い話、具体的な病名や、臓器名を使った話へと距離を近づけていくとうまくいく。

ガスモチンを内服している、86才のうちの外来の患者さんは、5-HT のサブタイプを理解している。｢よく効く便秘の薬｣からはじめて、セロトニンの作用のお話に至るまで、月一回の外来で、だいたい半年。

段階を踏めば、あるいは段階を踏むだけの時間的な余裕があれば、医者のイメージの共有は、決して難しくはない。

会話のしかた

筋書きのない、即興劇の舞台を続けるコツは、相手の台詞を絶対に否定しないことなのだそうだ。

相手を叱ったり、相手の考えを否定してりすると、その時点でコミュニケーションが止まる。言葉を反復して共感を示したり、あるいは相手の文意やたとえ話の土俵の中で、自分の考えを伝えてみたりすると、会話がつながる。

患者さんはお客さんだから、基本的には患者さんの言葉でしゃべるようにする。

その検査はしたくないという人がいたら、｢じゃあ出ていけ｣じゃなくて、それをやらない前提で何ができるかのプランを示して、その検査を行ったときとの比較を示す
たとえば、一緒に料理をしようとして、相手がこちらの思うとおりに野菜を切ってこなかったとしたら、その野菜を捨てるんじゃなくて、｢その切り方｣でカットされた野菜を用いてどんな料理が作れるかを考える

大事なのは、｢なんでこんなことしたんですか?｣なんていうふうに、病人に疑問を返さないこと。

｢なぜ｣には、疑問と否定の2つの要素が含まれている。

患者は、自分の｢なぜ?｣｢どうして?｣だけで手一杯のところに、医療者側から｢なぜ｣という否定要素を突っ込まれてしまうと、もう相手を信用できなくなってしまう。

正確と社交性

治療の方針や、患者さんの将来のボディイメージといったものは、医者から与えられるものではなくて、お互いの関係が作り出す｢場｣の中から発見されるものだ。

病気に対するイメージがうまく共有されれば、その時点で大まかな治療の方針は決まる。

お互い共有できた｢場｣の中に内在されている治療方針が発見されて、それをお互いの言葉を使って探索して、改変していくことで、納得できる治療の方針が固まってくる。

感覚的だけれど、教科書的に正しい治療のガイドラインの束を渡して、｢あなたの身体です。勉強して下さい｣では、絶対にうまくいかない。

インフォームドコンセントの向こうにあるもの

結局のところいいたいのは、大事なのは医学的な大切さだけではなくて、世間話のようなものも結構大事なんだということ。

本当に親密な関係になる必要は全くないけれど、病棟という劇場の中では、お互い｢役者｣として、良好な関係を演じて、お互いの言葉の文意のずれを極力少なくして、病気の先にある身体イメージを共有する。

時間さえ十分に与えられれば、決して難しくはない技術。

ところが、忙しい病棟でそれをやるのは結構大変で、とくに相手が｢社会性｣という仮面を被っていないときは、逃げ出したくなるぐらい大変。

日常を社会レイヤに依存している人との会話は、非ゼロサムゲームだから、必ずどこかに｢落としどころ｣があって、会話を通じてお互いにそれを探す。

ところが、そうでない人にとっては、世界というのは常にチキンランの度胸競争。ごねたもん勝ち。なめられたら負け。負けたら、国や地方公共団体にごねて、セーフティーネットで救ってもらう。

こういう系統の人達と、何かのイメージを共有するのは本当に難しくて、いつも苦労する。苦労するというか、一番最初の｢自分のせいだ｣という本人の自責の念を増幅して、自分の身を守るので精いっぱい。

霊感商法の人達は、こういった人をもターゲットにして壷を売ったりしているから、あなどれない。

医者の口先なんて、まだまだ全然追いつけない。