空気を使った仕事のやりかた

空気を読もうとする人に対する批判が増えたような気がする。

やっている仕事の影響なのか、こうした意見には違和感を感じる。

空気は役に立つ。少なくとも、自分が病院で仕事をするには。

医療は配分の問題

漂流する宇宙船に100人の人が乗っていて、次のステーションまでの酸素は50人分しかない状況。

残りの酸素を平等に分配すると、全滅
全ての乗組員が共産主義者だったら、リーダー一人を残して全滅
全ての乗組員が人権活動家だったら、やっぱり全滅
みんなで酸素の奪い合いをして、生き残るのはようやく数人

どう立ち回っても、50人分の酸素で50人を生かすのは、けっこう難しい。

臨床医学というのは、｢50人分の医療資源をどうやって100人に配分するか｣という学問だ。

手持ちの資源を上手く使って、最初の50人は何とかする。間に合わない50人分は、 血と汗と根性と気合とで、何とかする。

西洋医学は、特定の病気については結構すごい。

十分な時間とコスト、そして何よりも、十分なマンパワーを突っ込める環境さえあれば、相当悪い状態からでも治る人は治る。

内科の領域では、医者の｢腕｣のかなりの部分はマネージメントの手腕がものをいう。

大学病院急の施設でさえ、マンパワーは全然足りない。

貼り付きで診ないといつ急変するか分からない患者が来ても、自分の外来はあるし、検査当番の枠もある。

看護婦さんとか、他のスタッフ、あるいは集中治療室のベッドを借りようにも、そのベッドのほしい患者さんは他の科にもいる。

上顎癌の手術後の患者と、人工呼吸器の必要な新生児のどちらが｢重い｣のか。

将棋の名人と、オリンピックの短距離金メダリストのどちらが｢強い｣のかを比べるぐらい、比較の難しい問題だ。

足りないものを平等に分けたら共倒れだ。自分の受け持ち患者が倒れるのを見たくないなら、他科に倒れてもらうしかない。

空気を使った仕事のやりかた

劇症型心筋炎の患者さんを受け持ったことがある。

とにかく重たい病気。10日間ぐらい、心臓は完全に止まってしまう。

人工心肺必須。患者さんの状態はむちゃくちゃ悪くなるけれど、運が良くて、十分なマンパワーを突っ込めるならば、復活して歩いて帰れる。

患者さんは集中治療室に入ることになる。いつもの病棟とは違う、いろいろな科の重症患者が「そこにいる権利」を取り合っている場所。

大学のICUには、集中治療専門のスタッフがいる。この人たちが集中治療室のマネージメントを行っていて、限られたICU資源を、各科に｢公平に｣配分している。

公平なんて冗談じゃなかった。

重症患者を持ったら、もう目の前の患者のことしか考えられなくなる。

ほしかったのは｢全部｣。他の患者がどうなろうが、正直知ったこっちゃなかった。

建前｢公平｣のところから｢全部｣を引っ張るにはどうすればいいのか。

空気の力を借りるしかない。

心がけたのは、｢病棟の空気を作る｣ことだった。

「ICUに内科が患者を連れてきた」から、「ICUで診ている○○さん」へ。空気を変換できれば、「公平」なんか簡単にひっくり返せる。そう信じた。

用が無くてもいつも病棟にいる。ICUに本を持ち込んで、飯喰うとき以外はいつもそこでブラブラしていた。
毎日患者さんのエコー検査を行う。エコーを毎日やることには、医学的には何の意味も無い。エコーは検査の道具ではなく、コミュニケーションの道具だ。見慣れない医者が、見慣れない検査をしていれば、人が集まる。人が集まれば、その病棟のスタッフと会話ができる。
毎日｢よくなっています｣という。良くなっている人には、みんな熱心になる。 ICU入室後の最初の1週間、患者は毎日｢良くなって｣いった。化けの皮がはがれて心臓が完全に止まった頃には、もうみんなと知り合いになっていた。
常に患者さんの話題を出す。本人は呼吸器つながれて意識も無いから、話題なんか作りようもない。それでもしゃべる。奥さんが髪の毛を染めた。子供が昨日泣いていた。明後日長崎から両親が来るらしい。何でもしゃべった。
自分の考えを伝えて、相手に判断してもらう。決める人は常にICUスタッフで、内科はその下僕というスタンスを徹底した。
家族を抱きこむ。奥さんや実家の家族には、ICUスタッフのその日の担当者、上の先生の顔を覚えてもらって、毎日挨拶してもらった。

集中治療室での管理をしてもらえる期間は、通常長くて2週間。

毎朝の各科集まってのミーティング。｢次に出されるのは誰だ?｣というのは、みんなの共通の関心事。

入室の長い科に対するプレッシャーは日ごとに高まり、圧力に負けた科はICUから病棟に戻る。医学的には、みんな十分すぎるぐらいに重症の人ばかり。それはお互い分かってる。理屈だけでは、議論の決着はつかない。

入室10日目。

｢今度出るのは内科だろう…｣というのが、各科共通の空気だった。

それはこっちも読めたから、その日のミーティングには気合を入れた。

いつもの出席人数は、自分と下級生の2人。その日は、助教授以下、医局員14人。

話す話題は、いつもと同じ深夜帯から日勤帯への申し送り。申し送りの最後。やっぱり退室勧告があった。

ICU:｢○○さんは入室も長いですし、そろそろ…｣

内科:｢要は出ていけ。と?」

相対する白衣と白衣。こうなったら、人数の多いほうが勝ちだ。

内科は残留。代わりに出ていったのは、小児科の子供さん。

ミーティング後、病棟の廊下で、小児科の主治医(女医さんだった)から抗議を受けた。

内科の先生方は、やりかたが汚くないですか?

その時の自分にできる、最高の微笑みを返してあげた。

そう。

内科はたしかに汚いよ。

でもね。

あんたの科のガキが｢5番ベッドの新生児｣と呼ばれている間。。。

うちの患者の呼ばれかたは｢○○さん｣だったんだ。

みんなプロだ。強弁と恫喝なんかで、入退院の原則が覆るわけがない。

強弁は単なるきっかけ。こうなることは、最初から分かってた。大事なのは、ミーティング当日の朝の時点で「そうなる空気」が準備できていたこと。

空気の力だ。

みんな空気に作られた

まだまだ駆け出しだったころ。

何か｢間違った｣ことをやっては、上級生から怒られる毎日。

怒られてるから、何か間違えていることは分かる。怒られる理由は説明してくれる。

でも、なんでそのことで怒られるのか、卒業したばかりの研修医には、理解の埒外のことだらけ。

客商売の大切さ、ましてや間違えたら人が死んじゃう危機感なんて、卒業したての若手には、まだまだ共有できない。

最初の頃のモチベーションは、｢上級生に怒られたくない｣、その一点だった。

人が成長するためには、試行錯誤が不可欠だ。

自分でやってみて、間違えれば間違った結果が出るし、正しければ何かを得られる。行為の結果というのは、最良の教師になりうる。

ところが自分達の業界ではこれができない。

間違った行為の結果というのは、そのまま医療事故だ。最悪人が亡くなる。

それは困るから、上級生はとにかく怒る。

怒られるほうからすると、その理由はどうしても理不尽に聞こえることがある。｢間違ったことをやったらどうなるか｣を、実際に見た人がほとんどいないから。

｢そこはそういうもんなんだ｣。

成長するということの最初の一歩は、この｢空気｣を共有することからはじまった。

理由は後からついてくる

ドアを静かに閉められない人が増えているそうだ。

バタバタ音を出せば、みんなが迷惑する。ちょっと考えれば分かりそうなものだけれど、｢みんなの迷惑｣というものが想像できない人には、この必然性が分からないらしい。

ドアを静かに閉める習慣のある人は、その｢必然性｣とやらを理解してやっているのだろうか?

子供の頃、ドアをバタンとやったら、父親から死ぬほど怒られた。それだけのことなんじゃないのか。

｢必然｣なんか後からついてくる。

自分が無自覚にやっている行動が、気がついたらみんなにとって快適な、行為になっていた。

こうした動作の習慣というものは、たぶん理不尽な教育手法で叩きこまれたもので、理論だてて教えられた人は少ないんじゃないかと思う。理由なんか、後から適当につければ十分だ。

｢みんなの意見｣なんか、本当は存在しない。

そうした幽霊みたいなものを信じさせているもの、ないものに対して気を使うモチベーションの元になっているものこそが｢空気｣というものだ。

空気は形があやふやで、非常に厄介なものだけれど、やりかたさえ正しければ、それはある程度までは操作でき、多くの人の力を借りる役に立つ。

自分が仕事を続けていく上では欠かせないもののひとつだ。