専門性のジレンマ

専門医栄光の時代

どうせ医者にかかるなら、ちゃんとした専門医にかかりたい。現在ほとんどの人がこう考えている。医者も患者も、専門医を目指す時代だ。

誰もが専門家を目指す。卒業当初の医者は、誰もが「一般医」という名の、何も出来ない人間に過ぎない。誰もが「何者か」になりたい。ただの人では終わりたくない。

目標とするのは専門医だ。専門医になれれば、自分は何かの分野の第一人者になれる。専門医になれれば、きっと幸せになれる。

医師は何かの分野の専門家になるために自分を磨き、修行する。専門医になるのは大変だ。莫大な勉強量、症例の多い、忙しい病院でのハードなトレーニング。専門医は、長い修行時代の代償として、周囲からの名誉と賞賛とを得る。

専門医の時代だ。一般内科に価値を見出す患者は少ない。

適当な治療など誰も望まない時代。患者さんは、その人が熱心であればあるほど、自分の病気についていろいろ調べる。いい解答を探すには、より広い世界を探し回らないといけない。インターネットは、それこそ世界中から最高の医者を探してくれる。

病気に対する最高の解答は、つねに専門医への受診だ。

専門医は「強い」のか

一般内科医と専門医、生態系ではネズミと鷹のような関係だ。

一般内科が狭い地面の片隅でウジウジ生き延びているのを尻目に、専門家はより高いところから、より広い世界を見下ろし君臨する。ネズミと鷹が勝負したら、結果は見えている。ネズミは常に、鷹のエサだ。

鷹の目から見れば、世界は広大で不変のものだ。少々林が無くなろうが、新しいビルが増えようが、空から見ればわずかな変化。戦争当時じゃあるまいし、都市が一晩で焼け野原になるような変化は、そうめったにおきるものじゃない。

一方、ネズミにとっての世界というのは、狭くて変化の激しい場所だ。昨日まで台所の隅に転がっていたチーズが無くなれば、世界のエサ事情は一変する。ネズミは明日を信じていない。今目の前にある食べ物が、明日そこに残っていると信じるネズミは、それのなくなった世界に絶望して、飢えて死ぬ。

世間では、ネズミはどんどん増えている。一方、鷹は絶滅が心配されている。

世界は本当に広いのか

生物は、自分が認識した「世界の大きさ」に最適化された生存戦略を取る。どの動物の世界認識が正しいのか、生物ごとの共通の「ものさし無し」にそれを論じるのはナンセンスだけれど、答えは出る。

生き延びた生き物の世界認識が、生物学的に一番正解に近い。

恐竜時代、世界を席巻したのは恐竜のような大きくて強い生き物だった。世界は何万年単位で大きな変化がなく穏やかで、「世界は大きい」という認識にあわせた生存戦略が正解だった。

恐竜が絶滅して、大型動物の保護が叫ばれている現在、世界はどんどん「小さく」なっている。

世界が小さいという場合、経済的に不況になっているという意味と、いわゆる「世間は狭い」と実感しやすくなっているという意味と、両方に取れる。生態系から見た場合、この両者の意味は同じだ。

世界というのは、小さくなるほど専門特化した種が生き延びにくくなる。世界のエサの総量が減少する、情報の伝達が早くなって、特殊化した種が特殊でいられる期間が減少する。いずれにしても、世界は「小さく」なり、専門特化した種には生きにくい状態になる。

専門医というのは、「大きい世界」に最適化された優先種だ。

専門医が相手にする患者さんは、特別な病気、重篤な病気の人ばかりだ。患者さんの特殊性が高くなるほど、専門医のありがたみは増す。一方、医師の専門性が増せば増すほど、対象となる患者さんの人口あたりの患者さんの数は減る。

その代わり、専門医が相手にする世界は広大だ。「医療」という世界が十分に広くて豊かなら、広い世界から、患者さんはどんどん集まる。

専門医は増えている。まだまだ専門医の栄光の時代は続く。世界は十分に広くて、豊かだ。本当だろうか。

世界が縮むと強い個体は不利になる

生物の多様性というのは、世界の生み出すエネルギーにより影響を受ける。生産性が非常に高い環境では、エネルギーの供給があまりにも潤沢なため、環境の不均一性が失われる。

局所の環境がいくら変わろうと、世界のどの部分もエサの量は豊富。競争の条件は単純になる。「地の利」の影響は少なくなり、競争に勝つのは常に強い個体だ。大きな世界では、少数の優先種のみが生存できる。専門家の時代だ。

一方で、世界の生み出すエネルギーの量というのは、その生産と消費のスピードにより影響を受ける。

生産量が減少する
消費のスピードが速まる

どちらかがおこれば、世界のエネルギーの量は減る。世界の局所ごとに、そのエネルギーの大きな場所、小さな場所の不均一性が増してくると、場所場所で生存競争のルールは変わってくる。

生き延びるための競争は激しくなる。生存競争は、個体としての性能以外に、「その場所」にいかに適応しているか、地の利をいかに生かせるかという要素が効いてくる。大きな世界に特化した生き物は、その地位を維持するのが難しくなる。

トンネルの先に光はあるのか

専門医になるためには、長い修行が必要になる。それでも、現在はまだ、「長い修行の後には専門家として活躍できる」ということが、ある程度は保証されている。

世界は変わらない、「大きな世界」はいつまでも続くという保証がないと、誰も専門家への道なんか怖くて歩めない。専門医の繁栄が存続するには、環境の安定性というものは欠かせない。

現在はインターネットの時代。クリック一つで世界中から専門医を検索できる時代だ。

世界は大きく不変なのか?多分逆だ。経済的には、現在は過去以上に繁栄している。ところが、世界の流れはますます速くなっている。大量に生み出される世界のエネルギーは一瞬で消費される。世界はますます小さく、不均一な方向に向かっている。

明日の世界が今日と同じだなんて、今では誰も信じていない。ましてや、数年の厳しい修行の後にも、その技能が確実に役に立つなど、信じているのは医者ぐらいだ。

変化する世界を前提にすると、「専門化する」という行為は危険なものだ。

専門家は、大きな病院にいて、他の誰もが知らない知識を操り、特殊な機械を操作して、一般内科には真似の出来ない奇跡を起こす。

ところが、その専門性が特定の機械依存、施設依存の専門医というのは、環境全体の生産性が低くなってきて、環境の多様性が増してくると、その専門性がかえって不利に働く。

世界に十分なエネルギーがあるとき、専門性を持った医師は大きな病院からのオファーが殺到する。その人の専門性を最大限に発揮できるよう、病院側も努力する。高価な機械が搬入され、そこには多くの患者さんが集まる。

ところが、世界が広くない場合、世界の生産性がそれほど高くない場合、専門家を招くということは、病院にとってはリスクの高い決断になる。自分の病院にわざわざ専門家を招かなくても、少し離れたところに同じ施設がある。その人が来て、本当に収益が増えるのか、その人の技能は、何年経っても「専門的」でありつづけるのか、小さくなった世界では、誰も予想できない。

同じ専門家でも、トッププレーヤーは、どんな時代になっても最強でありつづける。世界の大きさの影響を受けるのは、2番手以降だ。

世界が小さくなってくると、トッププレーヤー以外は、ナンバー2から駆け出しの専門医まで、同じ条件での競争を強いられる。同じ専門家同士、売りにする技能は同じ。専門家を迎えられる病院が少なくなってくると、そこには競争が生じる。腕で勝てない医師は、当然「価格の安さ」を売りにする。専門家同士の競争は、しばしば価格競争の悪循環に陥る。

もちろん、「中途半端な何でも屋」の給料というのはもともと安い。それでも、自分に投資した時間が少なければ、長い目で見た総収入、自分の生活に対する満足度みたいなものは、そこそこ高い。

価格競争に陥った専門医は悲惨だ。長い修行時代、ひどい条件を我慢して、その先の栄光を夢見て、待っていたのは安売り競争。もともと専門医を志す人の「幸せのハードル」は高い。下から見れば十分とも思える条件でも、専門医は「負け」と感じるかもしれない。

専門技能は消費される

それでも、何の技能も持っていないよりは、何かの専門性を持っていたほうが、自分にとっての「売り」が増えるかもしれない。とくに、その専門技能が人気があって、患者さんも多いならば。

ところが、小さな世界では、すばらしい技能というのはありがたがられず、消費される。

ある技能に「価値がある」と認められれば、そこにはたちまち競合者が参入する。競争は激化し、唯一の技術は消費され、「改良」され、その世界には「第一人者」が乱立する。

世界が大きかった頃、コミュニケーションのスピードが今ほど早くなかった頃、新しい技能を学ぶには時間がかかり、それを知っていることはその人にとっての「売り」になり得た。

例えばお産の鉗子分娩。鉗子を使ってお産を介助する技術は、ヨーロッパのある産科医一族の秘中の秘だった。この技術を知っているというだけで、この一族は2世代に渡り、その地域の産科の権威者でいられた。今では、新しい技術が新しくいられるのは、よくもって3日といったところだ。

技術は、それが技術である以上、伝達可能でコピーが可能になる。そのコピーはあるいは劣化コピー、海賊版なのかもしれない。それでも、患者さんからは、何がオリジナルで、何が優れているのかなんて、絶対わからない。

専門技術でなくても同じだ。医者同士だって、科が違えばどの医師が「優れて」いるのか、よほど親しくならなければ分からない。

よい専門技術は、必ず消費され、いつかは「専門」でなくなる。専門家が専門家でいられる期間は、近年ますます短くなっている。

最後は本人の度量の問題

それでも、専門医というのは医者という世界を代表する人たちだ。なんだかんだ言っても、やはり専門家というのはかっこいい。学会で皆の尊敬を集めるのは、いつだって、何かの分野の専門家だ。

専門家が専門家でいられる期間は短く、またその競争は激しい。

専門医は、その専門分化が進めば進むほど、その人の幸福のハードルは高くなり、一方でその競争は激しく、競争から去るときの選択の幅はますます狭くなる。

医療の世界というパイは大きくなっているのか、あるいは縮んでいるのか、本当のところは分からない。

大きなスケールでの世界の動きというのは、誰にも予想できない。たとえば地球の温暖化にしても、ある学者は、たかだかここ数千年の話だと一笑に付すし、一方では「地球はこのまま暖まる」と深刻に受け止める意見もある。地球が暖まるのか冷めるのか、まだ分からない。

世界の趨勢というのは、短期的な予想はついても、長期的な動きについては情報が少なすぎて分からない。また、どんな微細な変化も、長期的に多大な影響を与える可能性があり、話をややこしくする。

それでも世界は小さくなると思う｡いちどできた人のつながりは、必ず世界を小さくする｡弱い繋がりひとつできただけで、世界の大きさというのは非常な影響を受けるのだから。コミュニケーションの技術が発達するにつれ、世界はどんどん小さくなっているように見える。

専門医を目指すということは、自分が最適化する世界観を「大きいもの」だと設定することだ。自分が活躍するにふさわしい世界を、どこまで大きいと認識できるのか、この大きさというのが、要はその人の人間の大きさなのだと思う。

自分は小さな世界への最適化を志す｡