組織の維持に必要なもの

コミュニティを互助的なルールだけで維持していくには「最低限これだけ」という大きさがあって、それは恐らく数千人規模。それより小さな組織を維持していくためには、「理不尽さの引き受け手」になる誰かの介入が欠かせない。

糖尿病患者会のこと

糖尿病の患者さんは数が多くて、その多くは無症状だから、みんなで集まって、治療のモチベーションを保つ。

患者会。いろんな病院にこんな組織があって、多くは患者さんたちが自主的に運営している。

HbA1c は血糖コントロールの指標。過去3ヶ月ぐらいの血糖値を反映する。見かけの血糖値を良くしようとして、外来当日に食事を抜いて来るような人がいても、この価だけはしっかり高いから大丈夫。

6以下は大体正常、あるいは、相当にコントロールがいい、模範的な糖尿病患者
7台の人は、まだまだ内服薬だけで大丈夫。節制すれば、あるいは薬なしも射程内
8台の人は、コントロール今一つ
これが9を越えてくると内服だけでは厳しくなって、医者はインスリン治療を考える

実際には数字だけではなくて、病気の発症様式とか患者さんの体格とか、治療方針はいろんな要素が決めるのだけれど、数字は何より分かりやすくて、患者さんはみんな、お互いの数字を比較する。

どちらのコントロールが上なのか。どちらがより「良い」患者なのか。

数字は公平。いいわけ無用で、小数点以下まで点数をつける。

みんなで「頑張って」、血糖コントロールを維持していきましょう

みんながどれだけ頑張ったのか。数字がそれを反映するとは限らないんだけれど、分かりやすい指標は一人歩きする。

患者会のリーダーをやっている方というのは、たいていの場合数字が悪くて、それを「頑張って」克服した人たち。みんな一生懸命いい数字を維持していて、模範を示す。

糖尿病の原因は様々。人によっては食事制限だけで良くなるけれど、日本人はどちらかというと、最終的にインスリン注射が必要になる人が多い。

みんな頑張ってる。でもコントロールのいい人はもっと頑張っていて、そうでない人はあんまり頑張っていないように見えてしまう。誰かが非難されるわけではないけれど、数字というのは、見えない序列を「見える」化してしまう。

相互信頼通貨の「銀行」としての医師

外来での医者の仕事は、相互信頼通貨の再分配と、自尊心の担保。

コントロールのいい患者さんに対しては「とてもいいコントロールですね」「頑張ってくれたおかげで、こんなに良くなりました」
コントロールがつかない患者さんに対しては「みんなこんなものですよ」「さじ加減が悪くてすいません。もう少し薬増やします」

客商売。「血糖値が悪くなりました。死ぬのはご自由に。自己責任でどうぞ」なんてやった日には患者さんから刺されるし、なによりも、コントロールの悪い患者さんと喧嘩して、その人の状態が悪くなったら、それはやっぱり医師のせい。

実際問題どうしようもない人だって多いけれど、できる範囲で頑張ってる。

「弱肉強食ルール」が理想的に機能するには、それこそアフリカのサバンナぐらいの面積と、そこで生活する動物と同じぐらいの人数が「最低ライン」で、それ以下のコミュニティを維持するためには、たぶん銀行とか政府の役割をする人が欠かせない。

患者会の人数なんて、せいぜい多くて100人規模。この人達の「頑張り」の序列は、その気になれば客観的な数字ですぐにソートできるし、皆さんこれに近いことを実際に行っている。

残念ながら、会のリーダーに相当する人というのは、往々にして医師に親和性が高い人だから、血糖コントロールの悪い人達は、その責任を医者に求めることができない。

医者のせいにするならその会にはいられないし、自分のせいにするならば、会の頑張りについていけないダメな奴として、やっぱりその会を続けられない。

学生の頃に小児科医局が主催していたのは、小児白血病の子供達のキャンプ。

模範的な子供達が主治医と仲良く遊ぶ一方で、テントの中では「あのハゲむかつくよな」とか、「デブ死ねよ」とか。仲の悪い子供達は、黒い会話で盛り上がる。ボランティアの学生はもちろん、主治医を罵倒する側に混じって、座を盛り上げる。

仲のいい子供と遊ぶこと。そうでない子供から罵声を浴びせられること。

医師の役割はこの両方。どちらが欠けても序列が生まれて、コミュニティの空気についていけない子供は、そこを去るしかなくなって。

キャンプはきっと、つらい思い出になってしまう。

山を登り始めたばかりの人は頂上じゃなくて仲間が欲しい

山の頂上に立った人は、その高さにやりがいを見出すけれど、これから山を上る人達はきっと、「みんな平等」という世界暗示に安息を見出す。

最初は誰でも初心者とか、そのうちきっと良くなるよとか。病気になったばかりの人や、病気があんまり良くならない人が孤独になると、しばしばそれは最悪の結果を招いてしまう。

どうやったって、病気が落ち着くにはある程度の期間が必要だし、血糖コントロールに「序列」なんてものが本当にあったとしたら、いつまでたっても上には上がいる世界。

糖尿病を診断されて、右も左も分からなくって、とりあえず患者会に入って。

リーダーは、血のにじむような苦労の果てにすばらしい血糖値を手にした「理想の体現者」。

その人が、初心者のだらしなさを晒しあげたなら、たぶんそのコミュニティは、リーダー以外だれも幸せになれないはず。

初心者が最初に欲しいのは仲間であって、目標はそのあと。

「遊び」が車を走らせた

トヨタのハイブリッドカー「プリウス」は、最初のうちは10m も走れなかったのだそうだ。

ハイブリッドカーの構造はネットワーク。

電池、発電機、モーター、遊星歯車、そしてエンジンと、車を走らせるために関与してくるコンポーネントはたくさんあって、それぞれの部品に制御系が実装されて、お互いに通信しながら車を走らせる。

お互いの制御が干渉すると、車は止まる。最初のうち、プリウスはすぐに止まってしまい、止まる原因が分からなかったり、部品を「改良」したはずなのに、その改良が他の部品に影響を及ぼして、やっぱり車が止まってしまったり。

ようやく車が走り出して、試作品を実用化する段階に入ったとき、真っ先に行われたのが、コンポーネントどうしに「遊び」を持たせることだった。

プリウスの制御はすごくて、本当はモーターとエンジン、すべてを「直結」にしたままで、速度制御ができるのだそうだ。ところがそれは理想的すぎて、条件がわずかに狂うと振動するし、最悪止まる。

部品の間にクラッチを入れてみたり、トルク差を吸収するダンパーを入れたり。すべては本当は不必要な、余計な部品。

余分な部品が追加されて、ネットワークの効率が落ちて。組織に「遊び」が生まれて、組木細工のような車に柔軟性が実装されて、ハイブリッドカーはようやく公道を走った。

コミュニティを維持していくのはある種の遊び、非効率さで、それは競争原理の外にいる人にしか付加できないもの。

それを与えられない人、非効率さを惜しむ人というのは、やっぱり組織を束ねるべきじゃないと思う。