「乱暴な当直マニュアル」を作りたかった

出版をもくろんで、いろいろあって潰れた企画。研修医向けの、「翌朝まで」を乗り切るための本になるはずだった。

各科の言い伝え

都市伝説にも届かないような、いろんな先生方から聞いた、乱暴な一言。

腹痛の患者さんは、絶食して抗生物質と十分な輸液を入れておけば、一晩は死なない
例外として「化膿性胆管炎」「急性膵炎」「腹部大動脈瘤」「絞扼性イレウス」は、特別な治療をする必要がある。これは単純CTで診断できる
虫垂炎は、絶食と抗生物質のみで、手術しない方針の病院もある。だから点滴と抗生物質守っていれば、不作為は問われない
意識障害原因が分からない患者さんには、気道確保とステロイド、ガンマグロブリンを用いたら、それ以上は専門家でもやれることはない
ゼーゼーして酸素濃度が上がらない患者さんは、人工呼吸器つないでステロイド、血管拡張薬を使ったら、原因がなんであれ、それ以上何もできない
肺炎治療のガイドラインに出てくる抗生物質の使いかた、第3世代セフェムにキノロンをかぶせるやりかたをした時点で、あらゆる菌は死ぬ。病名を「肺炎疑い」とつけたその時点で、だから感染症を診断する必要はなくなる。全部治るから
分からない腎不全は、とりあえず透析してから考える
原因が分からない肝機能障害は、ウィルス肝炎が除外できたら、あとはステロイドを使って様子を見るぐらいしか、することがない
熱だけで死ぬ人はいない。データが揺れていないのなら、熱に慌てなくても大丈夫

検証はしていない。

たとえば「外科っぽいけれど分からない」だとか、「神経疾患っぽいけれど分からない」だとか。症状を持った患者さんが来て、とりあえず一通りのことを調べたけれど分からなくて、分からないから、怖いから、「たぶんここだろう」なんて専門科に泣きついて、狼狽する一般内科医を哀れんで、各科の先生方からもらったコメント。

こういうのは、「ここまでやれば、この症状は大丈夫」なんて考えかたにつながって、この通りにやるのはたしかに無様なんだけれど、分からないときは、やっぱり専門科の人達だって分からない。

分からないときには、それでも本当の専門科は、「分からないときのやりかた」というのを心得ていて、必要なときには、無様なやりかたをためらわない。

「分からない」から始まるやりかた

症状を持った患者さんが来る。「だいたいこの病気だろう」なんて当たりをつけて、それを調べる。当たればそれまでで、病名に応じた治療をはじめて、話は終わる。

問題なのは外したときで、異常だろうと読んでいた検査が正常値で返ってきたり、感染症だろうなんて抗生物質はじめて、症状がいつまでたっても取れなかったり。

不十分な情報から患者さん診察して、お話聞いて、理学所見取って、「これ」なんて断言するのはたしかにかっこいいんだけれど、外したときは最悪。情報圧倒的に足りないし、狼狽したこの瞬間は、患者さんが入院してからもう3日ぐらい経ってたりして、どうしようもない。

こういうときに教科書をひっくり返しても、やりかたなんて書いてない。教科書に出てくる医師は、間違えることとか想定してなくて、判断して、間違って、それでもなお、「分からない」状態から、どうやって復活をかければいいのか。

「分からない」というのはそれでも大切な手がかりで、症状があって、「分かる」病名は、もうこの時点で考える必要はないから、それだけでも診断は相当に絞れる。

入院して、見込みを外れた治療を行って、「分からない」に至って、この時点でやるべきことは、「狙撃銃」を「機関銃」に持ち替える、点で攻めていたのを面で攻めるやりかたと、診断がなんであれ、患者さんの状態が治癒に向けて前に進む、分からないままに治るやりかた。診断の方法と、治療の方法と、「分からない」からはじめる医学は、伝統的な教科書のそれとは、ちょっと違う。

頭のいい「頭の悪いやりかた」

それは「肝機能障害スクリーニングセット」であったり、「採血一発で診断する不明熱セット」であったり、各科の先生方のメモ帳の奥に隠れてる、汚いやりかた。

「分かりません」なんて相談すると、専門各科の先生がたは、聞いたこともないような採血を、黙って20項目とか提出する。

伝統的な、「きれいな」医学習ってると、こういうやりかたは「大学病院流」とか蔑まれて、「あんなやりかたしてたら、誰だって病気治せる」とか馬鹿にされてたんだけれど、そんな馬鹿なやりかた一つとっても、知識のない自分には、その「20項目」をどうチェックしていいのか、分からない。

「頭の悪いやりかた」やるには、それでもやっぱり専門知識が不可欠で、症状ごと、専門各科ごとの「頭の悪いやりかた」は、だから得がたい知識の集積だったりする。

こういうやりかたをまとめておくと、ある症状を見込みで治療して、どこかのタイミングで「分からない」にぶつかったとき、分からなくても、やるべきことは見えてくる。

分からないまま前に進む

たとえ熱源が分からなくても、とにかく広く効く抗生物質落としておけば、それが細菌による発熱ならば、いつかは治る。治らないならば、それは細菌による発熱じゃないわけだから、調べるべき対象は絞れる。

ステロイドを使えば、たいていの発熱は落ち着く。よしんばそれが細菌感染であっても、少量のステロイドは「悪さをしない」から、広域抗生物質とステロイドとの併用は、「分からない発熱」の人を、分からないままに前に進める、一般解に近いやりかたになる。

ステロイドはもちろん、使っちゃいけないケースもある。ウィルス肝炎にこれをやると、患者さんの症状が悪くなる可能性が出てくるから、こういうやりかたする前には、最低限、ウィルス肝炎でないことは、証明しておかないといけない。これは採血するだけで、 3時間もすれば結果が分かる。

いろんな症状ごとに、「全部やる」やりかたというのがある。

その症状を解決しうる、全ての治療を同時に開始するやりかた。極めて頭の悪い、それこそ「馬鹿でも治せる」やりかた。

これをやるためには、その代わり前提条件がいくつかあって、ステロイドみたいな薬だと、使っちゃいけないケースがあったり、薬ごとに、併用するのがよくない組み合わせがあったり。

だから頭の悪いやりかたを開始するためにも、それを実行するための前提というものがあって、症状ごと、やりかたごとに、前もって調べておくべきことだとか、「何でも全部」というわけにはいかないだとか、決まり事がいくつかある。

くだらない知識ではあるけれど、いざというときの緊急避難的な、こういうやりかたは、やっぱり知っておくと、それだけ余裕持って鉄火場に臨めるような気がしている。

未知問題への対応

分からないとき、たとえば経済学者は過去に学ぶ。物理学者や数学者は、仮説を立ててから実験で検証する。生物学者なら、分からなかったら、森に出かけて観察をやり直すかもしれない。

自分たちの分野「医学」は、最古の学問である割には、「分からない」にぶち当たったときのやりかたをきちんと教えてもらったことがなくて、それは「もう一度診察する」とか、「頭からつま先まで診察し直す」とか、たしかに間違ってはいないんだけれど、勝算薄そうな、検査とか、治療とか、これだけ発達した割には、進歩の望めない、古いやりかた。

「名医」が記した教科書には、たしかにこれやって、他の医師には診断できなかった特殊な病気を発見しましたとか、成功したケースがたくさん書いてあるんだけれど、あれやるのは無理だと思う。名医はそんなに多くないから。

「検査をたくさん出す」やりかたは、スマートさとか、真摯な態度とはほど遠くて、たぶんベテランなら10人が10人、そんなやりかたする医師のことを馬鹿扱いすると思うけれど、じゃあその人達に、専門外の症状見てもらって「馬鹿なやりかた」再現できるかと言えば、やっぱり無理。

馬鹿には馬鹿なりに、知らないと出来ないことがあるし、そういうやりかたを知っていることは、たぶん忙しい病院で、それでも忙しく生き残っていく上では、きっと役に立つ。

分かるなら、スマートなやりかたすればいいけれど、分からないときにどうすればいいのか、「分からない」から始める乱暴なやりかた、「ここまで分かった」時の少しだけきれいなやりかた、確定診断ついたときに目指すべききれいなやりかた、症状ごとに、こうしたやりかたを階層構造にして、「分からなかったらここに立ち戻る」場所を、マニュアルで示せればいいなと思ってた。

需要はあると思ったんだけれど。。。