現場の能力を「上」が把握するのは難しい

来年度の研修医がますます減りそうで、県内にある基幹病院の先生が、大学のことを憂慮していた。

来年度の研修医を獲得するために、大学は、たしかに多様な研修プログラムを準備しているみたいで、たしかに大学の「上」にいる人達は、成果を見込んだ努力を行っているように見えるけれど、外野から見たそのプログラムは、今の大学に残っている「現場」の力で運用するのは困難で、たぶん計画倒れに終わってしまうだろうと。

大雑把に「上」と「現場」という言葉を使うと、「現場」が実際にどれだけの能力を持っているのか、「上」が計画を立てたとして、「現場」は果たしてそれを実行できるのか、どれだけ詳細な報告を上げたところで、「上」がそれを予測するのは、今も昔もやっぱり難しい。

医療の「現場」力

たとえば自分は「循環器内科」ということになっているけれど、今の病院にはカテ室がない。心電図を読んだり、心不全の患者さんを診ることはできるけれど、心筋梗塞の患者さんとか、専門的な治療が必要な患者さんについては、本格的な治療ができる施設にお願いしないと回らない。

心臓専門のセンター病院にしてからが、たしかに100人近い医師を擁してはいるけれど、その中には外科医が居たり、不整脈の専門家とか、集中治療の専門家とか、いろんな分野の人もいるし、すごいベテランから研修医まで、個人の能力は一定しない。

県にいる「上」の人達が、たとえば県内の「心筋梗塞を治療する能力」を把握しようとしたら、それはたぶん、とんでもなく大変な作業になる。

医師の実数はつかめるだろうし、どの医師が、どんな専門を名乗っているのかも分る。医師の経験年次だとか、病院内での役職だってすぐ分るけれど、いくら詳細に調べても、そこからは「現場の能力」みたいなものは見えてこない。彼らはまた、県内のカテ室の総数だとか、設備を把握することもできるだろうけれど、うちの病院の近くには、稼働しなくなって久しいカテ室を持った病院が、少なくとも2ヶ所ある。

「上」の人達はだから、能力というものを、「結果」でしか把握できない。たとえばうちの県で、年間1000人の心筋梗塞治療が行われたとしたならば、その年には少なくとも、「1000人分」の能力は証明されたことになる。ところがこれが「500人」に落ちたとして、本当のところ何が起きたのか、たぶん「上」には分らない。

状況把握の対象を、「お産」だとか「救急」だとか、範囲を広く設定すればするほどに、恐らくは「上」が把握している能力と、現場が実際に持っている能力と、お互いの数字はかけ離れていく。

「員数」と「実数」のこと

日本の軍隊には「員数」という考えかたがあって、「この場所にはこれだけの員数があってしかるべき」なんて上が定義すると、それはもう、「それだけの数がいる」ことにされて計画が進んで、現場には兵隊なんていないのに、員数上は規定数存在していたから、無茶な計画が押しつけられては、現場は敗北を重ねたんだという。

第二次世界大戦当時、日本の首相だった東条英機には、ミッドウェイ海戦での敗北が、すぐには伝えられなかったのだ。海外に遠征した陸軍が敗北を繰り返す報告が上がってくる中、「連合艦隊はいったい何をしている」なんて東條が憤ると、まわりの人から「ミッドウェイでとっくに沈んでます」なんて進言されて、絶句したんだという。

このあたりは「海軍将校某の陰謀だ」とか、「実際にはそんなことはなかった」だとか、諸説入り乱れているみたいだけれど、実際問題、計画を練る人達だって、現場の能力を把握することはできなかったんだろうなと思う。

戦艦の「能力」一つ見たところで、完成したばっかりの、乗務員の練度だって低い状態だって1 隻だし、単純に「沈没していない」というだけの、満身創痍の状態だって、書類上は「1」として送られる。現場はもちろん「大損害を受けた」ことは十分分っているはずだけれど、「大損害だ」と言葉にすれば簡単な何かを、「上」に伝えるためには数字にしないといけないし、数字になったその時点で、情報はなくなってしまう。

情報の粒度をいくら細かくしたところで、情報が、「現場」から「上」への方向を目指したその時点で、一番大切な何かは、やっぱり失われてしまうのだろうなと思う。

米軍には新品の戦車がない

アメリカ軍は、この20年近く、新しい戦車を作っていないのだそうだ。

今動いている戦車は全部「中古品」で、もう新しい戦車は作られない。その代わり、国内には20平方キロメートルの敷地面積を持った、巨大な「再生工場」が2ヶ所あって、戦車の再生を恒常的に繰り返しているらしい。

古くなったり、故障した戦車は、一度「解体工場」に送り返されて、部品単位にまでバラバラにされる。エンジンから装甲版から、全ての部品は修理、再生されて、完全な「新品」の状態になるまで約半年、そのつど装備のアップデートを受けて、また現場に戻される。

米軍の戦車は、だから中古品でありながら、それは何年経っても「新品」であって、恐らくはそれ故に、米軍の「上」の人達が「戦車が10台ある」というレポートを読んだときの認識と、現場の感覚として「戦車10台分戦える」という感覚と、日本軍の「員数主義」に比べれば、その乖離は少ないんだろうなと思う。

「再生工場」を維持するのは大変で、米国以外の国には存在しないらしいし、日本を含んだ他の国では、作った戦車は「作りっぱなし」で、書類上は「10台」と記載されていたところで、いざというとき、果たして何台分戦える能力を現場が持っているのか、恐らくはその時になってもなお、「上」の人達は把握できないんだろうと思う。

現場の把握は難しい

医師の人数を増やしたところで、現場の戦力がどう動くのかなんて、「上」の人達には把握できない。今までの「作りっぱなし」のやりかたを繰り返す限りにおいては、現場が持つべき能力を「上」が統治することなんて、不可能なんだと思う。

恐らくは米軍にしてからが、「上」の人達が「現場と情報の対応」に失敗して、たぶん何度も大きな犠牲を払った結果として、こんな「再生工場」に行き着いたのだろうし、ならば医療の現場で「再生工場」めいたものをどう作ればいいのか、現場からはちょっと想像つかない。

「上」と「現場」とを上手にすりあわせる構造をひねり出すか、そもそも「把握」それ自体が要らない仕組みを考え出すか。

員数主義貫いても、現場全滅するだけだと思う。